余 瑜，熊 霖，鄭 珊，劉 毅

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 401331；3.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420）

性早熟是指女孩在8歲以前，男孩在9歲以前出現(xiàn)第2性征的一種內(nèi)分泌疾病，并分為真性性早熟和假性性早熟兩大類(lèi)。

1 病因病機(jī)

腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育靠其推動(dòng)，當(dāng)腎臟處于陰平陽(yáng)秘之時(shí)，兒童青春期發(fā)育呈正常進(jìn)程，小兒生理特點(diǎn)之一：腎常虛。一旦因某些因素，如長(zhǎng)期使用肥甘厚味速成食物、辛辣及滋補(bǔ)食品，導(dǎo)致臟腑郁熱，化熱灼津，傷及腎陰，腎陽(yáng)偏旺，則陰陽(yáng)失衡，當(dāng)腎陰不足之時(shí)，相火亢盛，任脈、太沖脈盛，使其破壞了機(jī)體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡，則導(dǎo)致天葵早至，此其一。

肝主疏泄及藏血，小兒平素體質(zhì)常肝有余，如若因疾病或者小兒情志不遂，導(dǎo)致小兒氣機(jī)疏泄不暢，肝失疏泄，或肝郁氣結(jié)而化火，其循經(jīng)胸肋乳房之處氣機(jī)不暢則脹滿疼痛，出現(xiàn)乳房腫塊。另則腎陰不足之時(shí)，水不涵木，木失水之滋養(yǎng)，則肝陽(yáng)上亢，也可致天葵及沖任失調(diào)，導(dǎo)致天葵早至，此其二。

小兒脾常不足，小兒如有嗜好肥甘厚味、辛辣之品，脾運(yùn)失司，其內(nèi)濕久聚體內(nèi)化熱而成痰，在肝失疏泄、氣機(jī)不暢情況下，可致痰熱互結(jié)、凝聚成核，則乳核發(fā)育、脹痛不適，此其三。

心主火，腎主水，心腎乃水火互濟(jì)也，小兒心有余，心火亢盛，下灼腎陰，破壞其腎之陰陽(yáng)平衡，腎陰不足，天葵早至，則致早熟。反之，腎陰不足，水不能上濟(jì)于心，則心火亢盛，出現(xiàn)心神不寧、性情急躁不安，此其四。

由此可見(jiàn)，小兒性早熟與腎、肝、脾、心的關(guān)系密切，并不是單一的某一臟腑失調(diào)而致，心肝脾腎可相互影響。病位主要在于腎，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛乃腎陰不足，實(shí)則肝陽(yáng)上亢、心火偏亢，脾運(yùn)失司所致的痰熱互結(jié)。其基本病機(jī)為肝腎不足、相火內(nèi)擾、痰熱郁結(jié)。

2 辨證論治

《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》謂：“婦人幼童，天葵未行之間，皆屬少陰；天葵既行，皆從厥陰論之；天葵已厥，乃屬太陰也。”又《馮氏錦囊秘錄·女科輯要·月經(jīng)門(mén)》指出：“凡女子天葵未至之前為病，多從心脾；天葵既至之后，多從肝腎。[1]”對(duì)于早熟之小兒，天葵即將啟動(dòng)之前或已然早啟，則主要當(dāng)從肝腎而治。文師在對(duì)于小兒性早熟的治療上，研習(xí)古籍、謹(jǐn)守病機(jī)、循因而治，治則以滋陰潛陽(yáng)、清泄相火、疏肝散結(jié)為主，自擬早熟方加減治療性早熟療效頗佳。

早熟方藥用生地、熟地、山藥、黃柏、知母、甘草、澤瀉、山茱萸、茯苓、炒柴胡、香附、牡丹皮、丹參、枳殼、川楝子、荔枝核、橘核、絲瓜絡(luò)、黃連、玄參、皂角刺、郁金、赤芍、白芍、甲珠，功效為滋陰潛陽(yáng)泄火、疏肝逐痰散結(jié)，主治性早熟。

腎主生殖及生長(zhǎng)發(fā)育，乃生命之源，小兒有腎常虛之生理特點(diǎn)，腎陰不足乃本病病因之本，因此主方以知柏地黃丸基礎(chǔ)上加減。其中生地、熟地并用以補(bǔ)腎、滋養(yǎng)腎陰并防過(guò)度滋膩，用以“壯水之主，以制陽(yáng)光”。六味地黃丸“三補(bǔ)三泄”，但治療小兒之早熟需側(cè)重滋陰，則用知母、黃柏強(qiáng)化滋陰降火之效。早熟之小兒乳房多有脹痛與乳房硬結(jié)，需疏肝止痛，予以柴胡疏肝散加減。用柴胡、香附、枳殼、郁金、甘草、赤芍、白芍疏肝行氣、活血止痛。同時(shí)加荔枝核、橘核、絲瓜絡(luò)、皂角刺、甲珠加強(qiáng)活血通絡(luò)散結(jié)之效。脾失運(yùn)化則水濁內(nèi)生，用山藥、茯苓運(yùn)脾健脾，澤瀉則利濕祛濁。黃連清心火。潮熱盜汗甚加地骨皮、五味子，情志郁結(jié)、噯氣嘆息加山梔，形體偏胖加陳皮、半夏，白帶增多加蒼術(shù)、薏苡仁、芡實(shí)。全方滋腎陰治本，疏肝散結(jié)、清熱泄火、行氣止痛治標(biāo)。

3 病案舉例

王某，女，7歲8個(gè)月，2018年4月3日初診。半年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛不適并伴有硬結(jié)，左側(cè)更甚，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乳房早發(fā)育”，治療經(jīng)過(guò)及具體藥物不詳，但乳房脹痛及硬結(jié)緩解不明顯，近日雙側(cè)乳房脹痛明顯，左側(cè)尤甚，劇烈活動(dòng)后更加明顯。平素脾氣急躁，食欲欠佳，眠欠安，二便調(diào)，入睡時(shí)汗出明顯。平素喜食快餐食品及蜂蜜食用史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查示神清，體型比同齡兒偏胖，雙側(cè)乳房已發(fā)育，可觸及0.8cm×1.0cm乳核，左側(cè)更加明顯，有輕微壓痛，乳暈無(wú)著色，Tanner分期為B2P1，會(huì)陰無(wú)紅腫，未見(jiàn)陰毛發(fā)育，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示骨齡與社會(huì)年齡符合，相當(dāng)于正常女孩7歲左右水平。各項(xiàng)性激素結(jié)果屬于青春期前期水平。西醫(yī)診斷為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育。中醫(yī)診斷為性早熟，辨證為陰虛火旺。治以滋陰潛陽(yáng)泄火，疏肝逐痰散結(jié)。方用早熟方加減。藥用炒柴胡10g，香附8g，牡丹皮8g，丹參12g，茯苓12g，枳殼8g，川楝子6g，生地12g，熟地12g，山藥12g，赤芍8g，白芍8g，甘草5g，澤瀉8g，山茱萸10g，茯苓12g，荔枝核12g，橘核12g，絲瓜絡(luò)12g，黃連5g，玄參12g，皂角刺12g，郁金8g，黃柏8g，知母8g，龍膽草5g，甲珠6g。免煎顆粒劑型，15劑，每日1劑，每劑予以80ml沸水沖化飯后0.5h溫服，1日3次。用院內(nèi)制劑腫意膏敷于乳房腫脹處，隔日1次，如遇皮膚過(guò)敏則停用。囑平素飲食中應(yīng)避免辛辣刺激、過(guò)度油膩及快餐食品、蜂蜜等，多運(yùn)動(dòng)控制體重。半月后復(fù)診，乳房腫脹明顯改善，硬結(jié)逐漸縮小，故效不更方，繼續(xù)治療及隨訪，服藥后腫脹感及包塊逐步消失。