肖 茜，張道龍

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，男性，55歲，初中受教育程度，無(wú)業(yè)，離異。主訴：嗜酒40年，背部疼痛、心慌、孤獨(dú)加重1年余。現(xiàn)病史：12歲時(shí)目睹母親自殺身亡，從此出現(xiàn)孤獨(dú)、害怕、回避、侵入性體驗(yàn)。16歲開(kāi)始通過(guò)飲酒緩解痛苦，以啤酒為主，每日2～3瓶。隨著飲酒量和飲酒次數(shù)的增多，工作受到影響，最終導(dǎo)致下崗。因經(jīng)濟(jì)收入差，酒醉后易發(fā)火，打罵妻子，3年前妻子提出離婚，便整日感到痛苦、孤獨(dú)，覺(jué)得背部疼痛、喘不過(guò)氣來(lái)，并伴隨心慌、惡心和嘔吐。疼痛時(shí)通過(guò)增加飲酒量來(lái)緩解痛苦，近一年逐漸達(dá)到每天飲啤酒8瓶，無(wú)法繼續(xù)工作，數(shù)次自殺未遂。否認(rèn)意識(shí)不清及記憶喪失。目前已經(jīng)停止飲酒20天，仍有飲酒的渴望，尚能控制。否認(rèn)明顯戒斷癥狀。飲食、睡眠好。目前用藥方案：度洛西汀100 mg/d，奧氮平5 mg/晚，氯硝西泮2 mg/晚，輔助復(fù)合維生素B片治療。

既往史：高血壓病，最高為160/110 mmHg，暫未使用降壓藥物。存在膽囊結(jié)石、腎囊腫、腎結(jié)石、甲狀腺結(jié)節(jié)，均未行特殊治療。個(gè)人史：12歲時(shí)目睹母親自殺及在河中被撈起的全過(guò)程。自訴當(dāng)時(shí)感覺(jué)特別恐懼，數(shù)日后就出現(xiàn)失眠、侵入性記憶、與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢(mèng)、回避相關(guān)話題、恐懼、警覺(jué)性增高。適齡結(jié)婚，婚后育有一子，已經(jīng)外出讀書(shū)。與妻子3年前辦理離婚手續(xù)，1年前徹底分居。嗜酒40年，平均每日飲啤酒2～3瓶，近1年增量至每日8瓶。有30余年抽煙史，平均每日一包。否認(rèn)毒品接觸史。家族史：否認(rèn)明顯兩系三代內(nèi)精神病家族史，母親自殺之前情緒狀態(tài)不詳。體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。精神狀態(tài)檢查：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常，接觸交談被動(dòng)尚合作，自知力完整。語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速正常，有良好的目標(biāo)導(dǎo)向及邏輯性。感知覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。短期記憶及長(zhǎng)期記憶未查見(jiàn)明顯異常，注意力集中。未查見(jiàn)明顯的強(qiáng)迫思維，無(wú)思維邏輯障礙。情緒顯焦慮，稍顯低落，目前否認(rèn)存在輕生觀念。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)未見(jiàn)異常。肝功能示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高(157 U/L)，余未見(jiàn)明顯異常。腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、脊柱X片、CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。血脂中高密度脂蛋白升高(1.81 mmol/L)，余未見(jiàn)異常。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！

咨客：我一個(gè)人在家的時(shí)候感覺(jué)孤獨(dú)、害怕，我患了“孤獨(dú)恐懼癥”。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：比如在家里待十分鐘尚可，超過(guò)半個(gè)小時(shí)就感到害怕。

Z醫(yī)生：哦。您的年齡？

咨客：55歲。

Z醫(yī)生：55歲。小時(shí)候有此困擾嗎？

咨客：小時(shí)候沒(méi)有，最近半年比較明顯。

Z醫(yī)生：小時(shí)候獨(dú)自在家時(shí)是否害怕黑暗？

咨客：是的。小時(shí)候的事情我都記得很清楚，我媽媽是1974年去世的。

Z醫(yī)生：1974年，那時(shí)候你年齡多大？

咨客：當(dāng)時(shí)我12歲，媽媽是跳河自殺的。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：從她跳河自殺后的第三天開(kāi)始，我便失眠了，經(jīng)常想象她從河里被撈上來(lái)的畫(huà)面。從那時(shí)起，即使是非常炎熱的夏夜，我也會(huì)用被子捂著頭睡覺(jué)，只露出兩個(gè)鼻孔。我覺(jué)得當(dāng)時(shí)的自己很奇怪。

Z醫(yī)生：哦，是這樣。

咨客：小時(shí)候我經(jīng)常欺負(fù)兩個(gè)弟弟。自從媽媽過(guò)世，我就經(jīng)常夢(mèng)見(jiàn)媽媽叫我不要欺負(fù)弟弟。很久以后，我才從很痛苦的感覺(jué)中走過(guò)來(lái)。16歲以后，我開(kāi)始喝酒了，喝酒后這些痛苦和恐懼感都消失了。直到36歲遇到我的前妻，癥狀全部消失了。因?yàn)槲医K于有了妻子，有了孩子，給家庭帶來(lái)了歡樂(lè)。

Z醫(yī)生：這件事替換了原來(lái)害怕的事？

咨客：對(duì)。但不幸的是，去年4月10日我們徹底分開(kāi)了。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客：離婚后，她搬回鄉(xiāng)下娘家，我搬到我弟弟家里。當(dāng)時(shí)我腦子一片空白，無(wú)法駕駛摩托車，常常發(fā)呆。我就立刻去買(mǎi)酒，喝酒后這種恐懼感又消失了。

Z醫(yī)生：哦，又消失了。

咨客：從此以后，我就每天喝酒，一定要喝足夠量才能睡著，才能停止過(guò)度思考。

Z醫(yī)生：如果不喝酒，母親自殺時(shí)的經(jīng)歷還會(huì)在腦中涌現(xiàn)？

咨客：嗯，會(huì)闖入大腦中。

Z醫(yī)生：你小時(shí)候有打弟弟的情況，飲酒后就不打弟弟了嗎？

咨客：因?yàn)榻?jīng)常夢(mèng)到媽媽勸說(shuō)我，我知道自己錯(cuò)了，就很少打弟弟了。

Z醫(yī)生：挺好。后來(lái)你有打妻子的情況嗎？

咨客：有。

Z醫(yī)生：那是什么情況？是不喝酒的時(shí)候打，還是喝醉了才打？

咨客：她跟我頂嘴的時(shí)候，我有點(diǎn)暴力傾向。

Z醫(yī)生：別人刺激你，你就容易打人？

咨客：她順從我的時(shí)候，我肯定不打人；但如果她頂嘴，加上我心情煩躁又喝了酒，就會(huì)在她身上發(fā)泄。但并非天天如此。

Z醫(yī)生：你下手重嗎？有沒(méi)有導(dǎo)致她骨折？

咨客：不會(huì)，我一出手，她就不敢說(shuō)話了。

Z醫(yī)生：是這樣。像我們這樣訪談，會(huì)刺激你打人嗎？

咨客：不會(huì)的，您是資深的專家，我有點(diǎn)緊張。

Z醫(yī)生：我以為你連我一起打呢。

咨客：絕對(duì)不會(huì)。

Z醫(yī)生：還想問(wèn)您一下，您是什么受教育程度？

咨客：初中。

Z醫(yī)生：這些年太太對(duì)你不滿意，一方面是你喝酒打人，另一方面是你一直沒(méi)有去工作。我看你面容英俊，身高、身材都很好。

咨客：你的恭維話我喜歡聽(tīng)。

Z醫(yī)生：你飲酒四十多年，肝臟并未嚴(yán)重受損，說(shuō)明你的身體素質(zhì)很好。

咨客：過(guò)去我的飲酒量比現(xiàn)在小，兩瓶啤酒就能讓我入睡。

Z醫(yī)生：你飲酒并非真的想飲酒，是通過(guò)飲酒助眠？

咨客：第一是幫助睡眠，第二是我有一種強(qiáng)烈的恐懼感。

Z醫(yī)生：既然飲酒后睡眠和恐懼感已經(jīng)改善，您為什么還不能工作？

咨客：我有工作，一個(gè)堂弟在從事賣魚(yú)生意，我去幫忙，一年只用工作四、五次就可以養(yǎng)活自己。

Z醫(yī)生：妻子認(rèn)為你的收入不夠高，這是你們離婚的原因嗎？還是有其他原因？

咨客：這幾年整體經(jīng)濟(jì)狀況不佳，加之我年紀(jì)大了，不會(huì)互聯(lián)網(wǎng)生意，失去了事業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)。妻子抱怨我收入低，我們幾乎天天爭(zhēng)吵。

Z醫(yī)生：這真令人煩惱。

咨客：我妻子一直有工作，她在商場(chǎng)當(dāng)服務(wù)員。后來(lái)她得到機(jī)遇，組成了一個(gè)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)，去了外地發(fā)展。我們就徹底分開(kāi)了。

Z醫(yī)生：假如我們幫你解決失眠、恐懼的問(wèn)題，您能否去工作，自食其力，做給前妻看？

咨客：這肯定能做到。你把我的孤獨(dú)、恐懼感去除，把后背疼痛治好，我就是一個(gè)很正常的人了。在工作中我能想到其他人想不到的好主意。

Z醫(yī)生：太好了！

咨客：工作上太需要我了。

Z醫(yī)生：有了工作之后，讓前妻慢慢看到你的改變。

咨客：我們的婚姻已經(jīng)難以復(fù)合。

Z醫(yī)生：冰凍三尺非一日之寒，持之以恒地積極表現(xiàn)就會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)。不管是將前妻挽回，還是另找他人，總之首先你需要有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：我們負(fù)責(zé)和醫(yī)生討論你的治療方案，緩解你的癥狀，你需要做的就是努力工作。

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：比如你為孩子付學(xué)費(fèi)，你前妻自然會(huì)知道你已經(jīng)有工作，并知道你關(guān)心孩子，時(shí)間長(zhǎng)了就能回心轉(zhuǎn)意。

咨客：像正常家庭一樣了？

Z醫(yī)生：對(duì)的。但是一定要自己先作出改變，你不能什么也不改變而要求太多，所以我覺(jué)得你前妻的觀點(diǎn)是對(duì)的，人不可好逸惡勞。

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：把病治好了這些都會(huì)隨之改善。我們先來(lái)分析一下是何診斷？

咨客：好的。

Z醫(yī)生：你是多年誤診誤治的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)。你超過(guò)40年沒(méi)有得到正確診斷，你所有的表現(xiàn)都符合PTSD，因?yàn)檎`診誤治，你就開(kāi)始“自我治療”。

咨客：自我治療？

Z醫(yī)生：最常見(jiàn)的“自我治療”有兩種，一是吸毒，酒精相當(dāng)“毒性”較輕的毒品，麻醉你的身體；第二種是通過(guò)打人將負(fù)性情緒宣泄出來(lái)。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：因?yàn)橐恢睕](méi)有治療PTSD，導(dǎo)致繼發(fā)性的情緒改變。根據(jù)檢查結(jié)果，脊椎無(wú)骨折，無(wú)增生，未查見(jiàn)胸背部的畸形，不存在真正使你喪失工作能力的疾病。但是你感受到的背痛是真實(shí)存在的，是精神的痛苦轉(zhuǎn)化成軀體的痛苦。肝功能受損情況不嚴(yán)重，只要連續(xù)一年以上不喝酒，肝臟功能逐漸恢復(fù)正常。根據(jù)DSM-5，你的癥狀符合PTSD和酒精使用障礙[1-2]。治療方面，應(yīng)采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式。①進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量為佳，每次30分鐘左右，每周4～5次。②使用選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)改善情緒、緩解疼痛[3]，可將較強(qiáng)效的抗精神病藥奧氮平換為喹硫平，喹硫平能改善焦慮、失眠，穩(wěn)定情緒[3]。為防止藥物依賴，可逐漸減量或停用氯硝西泮。③心理治療方面，推薦延遲暴露療法[4]。母親過(guò)世，沒(méi)有人指導(dǎo)你的生活，她只能在夢(mèng)中幫你?，F(xiàn)在有醫(yī)生來(lái)替代母親的角色，重新將既往心靈的創(chuàng)傷和傷痛陳述以脫敏。雖然事情已經(jīng)過(guò)去很多年，但給你造成的影響仍然存在，和醫(yī)生討論如何調(diào)整情緒、不走極端[5]。④社會(huì)資源方面，先積極治療一段時(shí)間后，再去尋找工作。盡量不要選擇那些接近酒精的工作，不要選擇熬夜的工作，以免導(dǎo)致睡眠節(jié)律紊亂，加重失眠[6]。

咨客：明白了。如果有什么藥物能讓我厭惡酒精，就是最好的方法。

Z醫(yī)生：對(duì)的，戒酒硫就是合適的藥物[3,6]。

咨客：我這種“孤獨(dú)恐懼癥”，也請(qǐng)您考慮哪些藥物能讓我忘卻過(guò)去的痛苦，讓我變成正常人。

Z醫(yī)生：好的，我們盡量給你找這樣的藥。

咨客：我就是這兩點(diǎn)訴求。謝謝您！

Z醫(yī)生：也謝謝您，您很不容易。

咨客：謝謝。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

該咨客診斷為PTSD合并酒精使用障礙[1-2,7]。該咨客12歲即符合PTSD的診斷，但誤診誤治達(dá)幾十年。他的臨床表現(xiàn)非常典型，如回避黑暗、回避想媽媽，然后宣泄、打弟弟。對(duì)于一個(gè)十幾歲的孩子，母親去世之后，除了親人朋友的安慰，沒(méi)有得到專業(yè)的精神健康服務(wù)。他從16歲就開(kāi)始飲酒，通過(guò)酒精助眠、治療恐懼。咨客將自己的疾病稱為“孤獨(dú)恐懼癥”，這種孤獨(dú)與母親自殺的創(chuàng)傷事件和相關(guān)的痛苦夢(mèng)境有關(guān)，與侵入性癥狀、負(fù)性情緒和自卑有關(guān)，這些癥狀咨客已向醫(yī)生清楚表達(dá)[2]。

值得注意的是，該咨客具有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。一是因?yàn)橐患?jí)親屬發(fā)生自殺；二是缺乏家庭溫暖，沒(méi)有很好的社會(huì)支持系統(tǒng)，缺乏穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。應(yīng)從“挽救婚姻”入手，降低他的自殺風(fēng)險(xiǎn)。前妻最嫌棄咨客的是他沒(méi)有工作，那就積極去工作賺錢(qián)。他說(shuō)和前妻徹底離婚了，沒(méi)有希望復(fù)合了。但是，當(dāng)有一天她發(fā)現(xiàn)孩子的學(xué)費(fèi)是前夫支付的，還經(jīng)常給她寄一些紀(jì)念品。如果那時(shí)前妻沒(méi)有再嫁，發(fā)現(xiàn)前夫已作出改變，兩人的關(guān)系有可能“死灰復(fù)燃”?？傊?，咨客需要先作出行為改變[4]。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式，緩解咨客病情。①生物學(xué)方面，采用改善情緒和治療疼痛的藥物，度洛西汀是合適的選擇；喹硫平具有改善焦慮和失眠、穩(wěn)定情緒的作用，合并使用[3]。②心理治療方法推薦延遲暴露療法和動(dòng)機(jī)面詢[4]。③社會(huì)方面，盡量選擇不熬夜、不接觸酒精的工作[4,6]。

3 問(wèn) 答

Q1：患者的哪些癥狀可考慮為PTSD？

A1：咨客親眼目睹母親自殺并從河中被打撈起來(lái)的全過(guò)程，需要持續(xù)40年的飲酒麻醉自己，才能不做噩夢(mèng)、緩解背痛。說(shuō)明這一創(chuàng)傷性事件一直對(duì)咨客產(chǎn)生影響。咨客一直存在PTSD相關(guān)癥狀，如侵入性記憶、噩夢(mèng)、談?wù)搫?chuàng)傷相關(guān)線索時(shí)出現(xiàn)明顯的痛苦和生理反應(yīng)、負(fù)性認(rèn)知和心境的改變和易激惹行為，并持續(xù)回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激[2]。癥狀持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)1個(gè)月，已達(dá)到數(shù)十年之久，且社會(huì)功能明顯受損，不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。因此，根據(jù)DSM-5診斷為PTSD是明確的[1]。

Q2：令人費(fèi)解的是，為什么該咨客從青春期16歲就開(kāi)始大量飲酒？聽(tīng)您訪談后，可理解為酗酒是咨客用來(lái)緩解痛苦的一種方式，這是他繼發(fā)形成酒精使用障礙的原因。在去年和妻子徹底分開(kāi)后，他又將飲酒量加大，通過(guò)酒精緩解他失去妻子的那種疼痛，這是他的一貫?zāi)Ｊ健Ｊ欠窨梢赃@樣理解？

A2：可以這樣理解。研究顯示，PTSD、雙相障礙和焦慮障礙患者合并物質(zhì)使用障礙的比例較高[1-2,5]?？赡苁且?yàn)檫@些成癮物質(zhì)對(duì)緩解焦慮抑郁情緒有效[6]。本案例中，咨客大量飲酒的同時(shí)也存在長(zhǎng)期吸煙。在《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)和DSM-IV中，PTSD屬于焦慮障礙的一種，在最新的ICD-11和DSM-5中，才被劃分為一章獨(dú)立的疾病[1]，但這也說(shuō)明PSTD的癥狀中涵蓋了較明顯的焦慮情緒。

Q3：該咨客癥狀繁多，如果單獨(dú)聚焦于一個(gè)個(gè)獨(dú)立的癥狀，診斷就容易出現(xiàn)偏差。從本案例中，對(duì)診斷精神疾病方面有何體會(huì)和思考？

A3：疾病的診斷應(yīng)依據(jù)患者的整個(gè)疾病模式。就此咨客目前表現(xiàn)的癥狀“橫向”觀察，是與焦慮相關(guān)的一種疾病，使用物質(zhì)是為了緩解焦慮情緒；從時(shí)間軸“縱向”來(lái)理解，其病理模式與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)，使用物質(zhì)來(lái)緩解情緒的模式也是一貫而來(lái)。因此，應(yīng)從整體疾病模式來(lái)理解疾病發(fā)生的前因后果，而并非僅聚焦于單個(gè)癥狀作出診斷。