宋欣遠，劉斌斌，馮 毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院肺病科，湖北 武漢 430074）

過敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道過敏性疾病，臨床上二者常并見。二者病因、發(fā)病機制、病理學改變等有許多共性，同一氣道，同一疾病。世界變態(tài)反應組織（WAO）在2004年提出過敏性鼻炎-哮喘綜合征這一新病名[1]。馮毅主任醫(yī)師從事呼吸內科臨床工作近30年，治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征有獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)將馮師治療經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

肺脾腎陽氣虧虛為本。馮師認為過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者平素易感冒，形體偏瘦，可見畏寒怕冷、手足不溫、神疲乏力、少氣懶言、自汗等癥，患者多為陽虛體質，易感風邪，感邪易從寒化。過敏性鼻炎-哮喘綜合征為過敏性疾病，患者未接觸過敏源時尚無異常表現(xiàn)，接觸過敏源時立即發(fā)病，究其原因在于過敏體質。中醫(yī)體質學研究者認為體質是疾病產(chǎn)生的土壤[2]。認為過敏性鼻炎-哮喘綜合征就是基于“陽虛體質”、“過敏體質”的共同土壤而產(chǎn)生，共同土壤即為陽氣虧虛，主要責之肺脾腎三臟。肺為主氣之樞，肺之陽氣不足，子盜母氣，致脾陽亦虛。脾為生氣之源，脾之陽氣虧虛，不能運化水谷精微，五臟六腑失養(yǎng)，土不生金，則肺陽亦虛。脾主運化，為先天之本，腎主藏精，為后天之本，脾腎二者陽氣均虛，先后天無力相互資生，加重陽氣虧虛。本病易反復發(fā)作，耗傷氣血，則陽氣虧損更甚，正所謂“久病必虛”。

風邪引動內結之痰瘀為標。風邪上犯，從口鼻皮毛而入，肺開竅于鼻，外合皮毛，故首犯肺系，所謂“傷于風者上先受之”。風為百病之長，善行而數(shù)變，風勝則動。風邪侵犯肺系，客于肌膚，經(jīng)氣不利，則瘙癢不止。風犯鼻竅，鼻絡不通，鼻失通暢，則鼻塞不通。肺脾腎陽氣虧虛，陰陽平和失調，邪風內生，氣道痙攣，且肺失宣降，氣機不利，肺氣上逆，則喘息不已。故臨床癥見速發(fā)性、陣發(fā)性的鼻癢、鼻塞，喘息等。清代醫(yī)家陳念祖言：“痰之本，水也，源于腎，痰之動，濕也，主于脾，痰之成，氣也，貯于肺”[3]。肺脾腎三臟陽氣虧虛，肺不能布散津液，脾不能運化津液，腎不能蒸化津液，津液停滯，釀生寒痰。風邪外侵，引動內飲，可致復感。宿痰留伏，阻滯氣道，肺氣宣降失常，肺氣上逆，痰隨氣升，痰氣搏結，阻塞氣道，故癥見痰鳴如吼、喘息，咳痰。《證治準繩》曰：“以胸中多痰，結于喉間，與氣相搏，隨其呼吸呀呷于喉作聲”?！蹲C治匯補》亦言：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲”。陽氣虛則行血無力，血停脈內，瘀血乃成?！堆C論》曰：“血積既久， 亦能化為痰水”。瘀血停滯，阻礙氣機，氣行不暢，氣不化津，痰飲內生。痰飲內停，阻塞氣機，氣機不暢，氣不行血，血停為瘀。津血同源，痰瘀是陰津為病的兩種表現(xiàn)形式，故痰瘀亦同源。痰瘀既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者相互膠著，相互轉化，互為影響，形成本病的夙根。風邪為本病誘因，痰瘀相互膠結，三者相搏，致使反復發(fā)作，纏綿難愈。

2 臨證經(jīng)驗

祛除風邪為治法。外風可合內風，引動伏痰，誘發(fā)本病，故應先祛除風邪。馮師常選用炙麻黃、紫蘇、荊芥、防風、細辛、薄荷、桑葉等質輕味辛發(fā)散之品以散外風，并加用一味桔梗，載藥上行。且紫蘇、薄荷、桑葉氣味芳香，煎出的水藥氣味清純，可掩蓋其他中藥的不良口味，通過矯味以提高患者服藥的依從性。常用白僵蠶、地龍、蟬蛻、全蝎等藥平息內風，其中全蝎有毒，一般用量為5～6g。如果內風較重，特別是出現(xiàn)手足痙攣抽搐時，可加用力猛性燥之蜈蚣來息風鎮(zhèn)痙通絡，用1～2條即可?？紤]到蜈蚣氣味微腥，有特殊的臭味、刺鼻[4]，故在使用蜈蚣時加大紫蘇、薄荷等芳香之品的用量，用味甘的甘草調和、矯味，以改善湯劑口感?！恶T氏錦囊》云：“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利?！薄鹅`樞·本神篇》亦云：“肺氣虛則鼻塞不利少氣。”鼻為肺之竅，過敏性鼻炎和哮喘就是在肺鼻共同病理作用下發(fā)生的[5]。以“肺鼻同治”理論治療本病，可控制臨床癥狀、控制復發(fā)，改善生活質量[6]。常用小青龍湯合蒼耳子散，外加一味鵝不食草，外散風邪，解痙平喘又可宣通鼻竅。

溫補肺脾腎陽氣?！饵S帝內經(jīng)》曰：“正氣存內，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛?！毙l(wèi)氣屬陽，具有溫煦作用、調控腠理、抵御外邪之功。衛(wèi)氣為水谷之悍氣，肺脾腎陽氣虧虛，則致衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣不能固密腠理，虛邪賊風乘虛而入。中醫(yī)學強調陰陽平和，虛則補之，故當溫補肺脾腎陽氣。正如《黃帝內經(jīng)》所言“益火之源，以消陰翳”。常選用黃芪、太子參、附片、干姜、小茴香、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等補氣溫陽之品，并加用一味五味子收斂肺氣。對于過敏體質患者，現(xiàn)代醫(yī)家多認為是免疫功能低下，不能抵御外邪入侵的緣故，并且藥物療法的發(fā)揮依賴脾胃的功能[7]。提倡重點顧護脾胃，針對形體消瘦的患者，應通過健脾溫陽、加強營養(yǎng)，增加體重來改變患者陽虛體質，提高免疫力，正所謂“四季脾旺不受邪”。

祛痰化瘀。痰瘀互結，內伏機體，形成夙根，易致本病反復發(fā)作?！督饏T要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！瘪T師常以香砂六君子湯為基礎方，痰濕重者加用扁豆、白豆蔻、干姜，以達溫陽健脾、祛濕化痰之功。許多患者從幼時發(fā)病，一般病程較長，久病必瘀，但本病的瘀象一般不重，選用桃仁、紅花稍稍活血即可。偶有瘀重者，可用三棱、莪術、水蛭各10g以達破血之功。認為痰瘀互結貫穿本病發(fā)展的始終，祛痰為主、化瘀為輔以治標，力求消除夙根，預防疾病復發(fā)。

3 驗案舉隅

蔡某，男，55歲，2017年11月20日初診。既往有過敏性鼻炎、支氣管哮喘病史20年。1天前外出受涼后出現(xiàn)鼻癢，鼻塞流清涕，有鼻后滴漏感，時噴嚏不止，咽癢咳嗽，胸悶喘息，夜間咳喘加重，偶可聞及喉間哮鳴音。形體偏瘦，乏力，平素怕冷，手足不溫，納差，睡眠較差，二便可。查體：鼻黏膜充血，咽部充血紅腫，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。舌淡苔白厚膩，脈沉細。辨證為陽氣不足，風痰阻肺，鼻竅不通。藥用炙麻黃、紫蘇、薄荷、桃仁、香附、砂仁各10g，細辛、干姜、全蝎各6g，地龍、白僵蠶、炒白術、茯苓、扁豆各15g，蒼耳子、辛夷花（包煎）、白芷、炙甘草各12g，白豆蔻30g。7劑，水煎，分3次溫服。11月27日二診，喘息癥狀已消，咳嗽、鼻癢鼻塞癥狀明顯好轉。舌淡苔白偏厚，脈沉細。效不更方，在原方基礎上去白僵蠶、全蝎，白豆蔻減量至15g，加用鵝不食草15g，15劑。12月12日三診，諸癥皆除。上方加用加用黃芪30g，太子參、五味子、淫羊藿、補骨脂各15g，肉蓯蓉、紅曲各10g，15劑，蜜丸。2018年6月6日復診，期間未發(fā)病，舌淡苔薄白，脈弦，上方15劑，制蜜丸服。電話隨訪，至今未復發(fā)。