董 平，董秋梅＊＊，李舒揚，李 雁，郝 華，王 琦，李 波,2

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 呼和浩特 010110；2.呼和浩特市李氏中醫(yī)骨科醫(yī)院 呼和浩特 000058）

李波（1952-），男，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)，內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批、二批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，呼和浩特市李氏三空正骨第七代傳人，從事臨床、教學(xué)、科研40 余年；善于運用傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法配合中藥治療骨折、慢性筋傷疾病。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是骨傷科臨床上常見疾病，是以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液為主要癥狀的非感染性疾病，有狹義和廣義之分。狹義性的膝關(guān)節(jié)滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損時，引起滑膜損傷或破裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)疾患。可分為急性創(chuàng)傷性滑膜炎和慢性損傷性滑膜炎。急性創(chuàng)傷性滑膜炎，多發(fā)生于愛運動的青年人；慢性損傷性滑膜炎多發(fā)于中老年人，身體肥胖者或膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重的人。而廣義性的膝關(guān)節(jié)滑膜炎是包括膝關(guān)節(jié)狹義性滑膜炎以及感染、腫瘤等多種疾病引起的滑膜炎癥，范圍更廣[1]。本文所探討的是狹義的膝關(guān)節(jié)滑膜炎。所納入的病例是按照國家中醫(yī)藥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選的[2]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①多有外傷史或慢性勞損史；②膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆、疼痛、屈曲活動受限，下蹲苦困難并伴有疼痛，或膝關(guān)節(jié)發(fā)軟，局限性壓痛；③浮髕實驗陽性；④關(guān)節(jié)穿刺見淡黃色透明液體或粉紅色液體，表明無脂肪滴；⑤經(jīng)關(guān)節(jié)液理化檢驗、X 線或MRI等輔助檢查，排除急性損傷內(nèi)積血，骨損傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜結(jié)核、腫瘤等疾病。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種無菌型炎癥，是由于膝關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷而引起的?；さ墓δ墚惓?dǎo)致關(guān)節(jié)液無法正常生成和吸收，膝關(guān)節(jié)就會產(chǎn)生積液?；さ男螒B(tài)改變還會侵襲膝關(guān)節(jié)軟骨，治療不當(dāng)或久治不愈易造成患者勞動力的喪失，對患者危害較大。膝關(guān)節(jié)滑膜炎沒有年齡的限制，在任何年齡階段都會發(fā)生。在青壯年人多因急性創(chuàng)傷和慢性損傷所致。老年人多發(fā)滑膜炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)滑膜水腫、滲出和積液等。

臨床上膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療方法較多，常見的有關(guān)節(jié)穿刺、藥物注射、針灸、中藥內(nèi)服外敷、理療、手法等[3,4]。但是目前還沒有一套得到專家共識并行之有效的治療措施。仍有許多患者不能徹底治愈。尤其是部分中青年患者，要承擔(dān)許多社會和家庭責(zé)任，同時又在長期忍受疼痛的折磨。

李波教授，秉承中醫(yī)文化，認(rèn)為本病不能單獨采用藥物或手術(shù)治療，更不宜采用穿刺引流的方法，穿刺引流后，很快積水又形成，反復(fù)下去更加嚴(yán)重。急則治其標(biāo)，李波教授首先運用理筋手法促進滑膜液在膝關(guān)節(jié)內(nèi)自動吸收。緩則治其本，通過中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服與外洗中藥結(jié)合達到治愈本病的目的。此種方法療效確切，膝關(guān)節(jié)滑膜炎不易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將李波老師治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床經(jīng)驗介紹于下。

1 急則治其標(biāo)，善用理筋手法

李波教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，在傳承“呼和浩特李氏三空正骨手法”的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了一套治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的理筋手法，稱之為“膝關(guān)節(jié)活動術(shù)”。其操作方法為：首先，用拇指與食指點按膝關(guān)節(jié)周圍的一些穴位，如梁丘、雙膝眼、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里等,緩解肌緊張，起到通絡(luò)止痛作用。后讓患者取仰臥位,醫(yī)生雙手掌根疊加按揉膝關(guān)節(jié)周圍2分鐘左右,使膝周圍的軟組織放松，隨后左手托扶患者膝關(guān)節(jié),右手握住患側(cè)小腿遠(yuǎn)端，先小幅度屈伸膝關(guān)節(jié)5次左右，乘患者放松時，右手迅速握扶小腿，用力屈曲膝關(guān)節(jié)，使患者足跟緊靠臀部，隨即松手，此時可聽到患膝“嘩啦”的響聲，隨即膝關(guān)節(jié)腫脹消失。片刻后患者會感覺到膝部變得輕松舒適，關(guān)節(jié)屈伸幅度明顯增大,疼痛也明顯減輕，行走較自如[5]。后再用一指禪手法點壓按摩膝關(guān)節(jié)周圍穴位調(diào)理善后。

2 緩則治其本，辨證分型治療

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”范疇，是由于急性損傷或慢性勞損，加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲導(dǎo)致膝部經(jīng)脈受損，氣血運行不暢導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液生成。此病多見于中老年人，老年人由于肝腎虧損、筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致筋骨不堅，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，脈絡(luò)凝滯、津液失布、水濕停留、儲溜于關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)辯證分型較多、尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最常見的分型有：氣質(zhì)血瘀型，風(fēng)寒濕阻型，痰瘀互結(jié)，脾腎陽虛型[6]。李波教授認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎往往是幾個證型并見。氣滯血瘀與痰熱互結(jié)較多見，其主要癥狀為：膝關(guān)節(jié)皮膚紅腫，灼熱，觸診膚溫較高，局部有壓痛或彌散性疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)遇熱加重，得涼則舒，浮髕試驗（+），口渴欲飲，舌紅紫，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑?？偨Y(jié)起病機為陰虛水熱互結(jié)，水濕內(nèi)停與熱邪博結(jié)，停駐筋骨關(guān)節(jié)或受傷日久，導(dǎo)致積瘀化熱。針對這種證型，李波的治療原則是滋陰、清熱利水，同時佐以化痰祛風(fēng)通絡(luò)藥物，采用自擬方“清熱消腫方”。組方有豬苓、茯苓、金銀花、澤瀉、滑石、當(dāng)歸、阿膠、竹茹、赤芍、骨碎補等。方中以豬苓、茯苓為君，取其歸脾腎、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水；臣以金銀花、澤瀉、起清熱、瀉熱之用，共助利水之功；佐入滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功，當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血。再使以竹茹、赤芍、骨碎補等起活血化痰通絡(luò)之效。

而另一種常見證型是脾腎陽虛、風(fēng)寒濕阻型。其主要癥狀為：患者常有精神倦怠，畏寒肢冷，腰腿酸痛等癥，并伴有小腿部痙攣拘急，飲食欠佳，小便不利，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)?？偨Y(jié)其病機為脾腎陽虛，水液代謝障礙，加之感受風(fēng)寒濕邪，邪氣泛溢在下肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運行障礙腫脹疼痛。針對這種證型李波教授的治療原則是溫陽利水，活血通絡(luò)。選用自擬方“溫陽活血湯”。組方有制附子、桂枝、干姜、淫羊藿、茯苓、白術(shù)、車前子、白芍、伸筋草、雞血藤、甘草等。方中以附子為君，臣以干姜、淫羊藿起溫補先天腎陽、脾陽之功；佐入茯苓、白術(shù)、車前子健脾利水滲濕，使以桂枝、伸筋草、雞血藤溫經(jīng)活血通絡(luò)，以上諸藥共起溫陽利水，活血通絡(luò)之效。

3 實踐出真知，優(yōu)化治療方案

多年的臨床實踐基礎(chǔ)上，李波教授在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎上逐漸形成了一套優(yōu)化的治療方案，概括為“手法為主、中藥為輔、內(nèi)外兼治、重視筋骨”的十六字真言。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療不當(dāng)，日久不愈，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出的大量滑膜液腐蝕關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)正常的負(fù)重力線改變，關(guān)節(jié)面受力不均勻，長久負(fù)重將致軟骨下骨微小骨折，脛骨平臺塌陷。李波教授以“膝關(guān)節(jié)活動術(shù)”為主要治療手段，目的是打通經(jīng)絡(luò)，消除積液，并輔以理筋通絡(luò)的手法，松解粘連，恢復(fù)筋位，糾正膝關(guān)節(jié)的生物力線，為后續(xù)的辯證用藥開通門路[7]。

急則治其標(biāo)，緩則治其本。關(guān)節(jié)腫脹消除以后，辨證論治、審證求因，根據(jù)中醫(yī)辨證分型，內(nèi)服中藥進行調(diào)理，消除疾病原因，預(yù)防疾病的再次發(fā)生。患者經(jīng)手法活動后，早期應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)大幅度的活動，根據(jù)中醫(yī)骨傷科“動靜結(jié)合”的治療原則對膝關(guān)節(jié)進行大約一周的制動，同時配合中藥外敷“骨科外敷洗劑”，藥物組成有：伸筋草、透骨草、海桐皮，紅花、乳香、沒藥，川椒等。“內(nèi)外兼治”共湊祛瘀消腫之功效。

骨傷科疾病的康復(fù)治療和臨床治療是并列的，而不是臨床治療的延續(xù)部分，康復(fù)過程中，囑咐患者多做伸膝活動，加強股四頭肌的鍛煉。通過肌肉收縮，增強患肢血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機體功能，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止局部組織粘連，促進肢體功能恢復(fù)，達到強筋健骨。

“筋骨并重”是指筋與骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)和功能恢復(fù)齊頭并進的，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔[8]?！墩切姆ㄒ肌吩谑址傉撻_卷就指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”。說明用手法治療骨傷科疾病不僅要使骨端恢復(fù)原位，而且所傷之筋也要復(fù)舊。在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的整個治療過程中，李波老師強調(diào)治療與養(yǎng)骨，養(yǎng)骨與防止復(fù)發(fā)同時進行，根據(jù)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病原因，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)應(yīng)盡量避免過度活動與勞損，少走少站、少盤腿少下蹲，避免受涼，控制體重。功能鍛煉上堅持靜中有動、動促恢復(fù)、靜以修養(yǎng)原則。

4 醫(yī)案舉例

【病案1】王某，女，54 歲 初診于2014 年11 月15日。主訴：右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛3 月余，不能行走，夜晚疼痛加劇?，F(xiàn)病史：患者素有慢性關(guān)節(jié)疼痛病史，3月前受涼后，右膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加劇，且發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)亮，后去當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治，醫(yī)院給予關(guān)節(jié)穿刺抽取滑膜液，并給于注射倍他米松，患者腫脹消失，疼痛減輕。近日患者右膝關(guān)節(jié)又腫脹起來，屈伸不利，行走疼痛，后自行服三七片治療，但效果欠佳?，F(xiàn)患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，行走困難，遂來我院就診?，F(xiàn)證見：精神萎靡、喜暖怕涼、腰膝酸冷、飲食差，小便清長，舌苔薄白，脈弦滑。查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，浮髕試驗（+），雙側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)有大量積液，X 片示右膝關(guān)節(jié)退行性改變。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎，中醫(yī)證型：脾腎陽虛、濕邪蘊滯。處置：1.膝關(guān)節(jié)活動術(shù)治療；2.內(nèi)服真武湯加減：制附子15 g（先煎）桂枝6 g、干姜9 g、淫羊藿15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、白芍9 g、伸筋草9 g、雞血藤9 g甘草6 g，7付，水煎服、每日一劑。外用骨科外敷洗劑，注意防寒保暖，后期加強功能鍛煉。2014 年12月1日星期四復(fù)診，患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)積液基本消除，下肢活動自如，自行行走已無障礙，晚上睡眠良好，精神面貌大為改觀。

按語：膝為筋之俯，肝主筋、腎主骨，肝腎虧損，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，則膝會腫脹疼痛，《醫(yī)宗金鑒.正骨心法》曰“按其筋絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散淤結(jié)之腫”手法可起到疏經(jīng)通絡(luò)，改善循環(huán)，加快積液吸收之功效，采用標(biāo)本兼治，根據(jù)臨床常見證型，此患者為脾腎陽虛、風(fēng)寒濕阻型，治宜溫陽通絡(luò)，化濕利水。方中用附子、干姜、淫羊藿等溫補腎陽脾陽，茯苓、白術(shù)健脾利濕，伸筋草、雞血藤重在通絡(luò)，諸藥調(diào)和共起溫陽利水之效。同時外用“骨科外敷洗劑”活血消腫，達到標(biāo)本兼治。減少患者膝關(guān)節(jié)滑膜炎復(fù)發(fā)率，提高了患者生活質(zhì)量。

【病案2】李某，男，63歲。因右膝關(guān)節(jié)腫痛并伴有積液2 年加重1 個月，于2017 年10 月6 日來李波門診初診?；颊咂剿叵矏圻\動，下肢關(guān)節(jié)有受傷史，中年時期患膝骨性關(guān)節(jié)炎。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛并伴有腫脹，后到某三甲醫(yī)院診治，醫(yī)院診斷為：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液。附屬醫(yī)院治療采取穿刺，并將積液和積血完全抽凈，并向關(guān)節(jié)腔注射了透明質(zhì)酸鈉，以增強膝關(guān)節(jié)潤滑。經(jīng)治療1個月后，關(guān)節(jié)積液消失，疼痛減輕。但后每有不當(dāng)就會復(fù)發(fā)，治療時便抽取積液并服用滑膜炎沖劑等。如此反復(fù)已近2年，近1個月患者病情加重，為求徹底治愈而求中醫(yī)治療。李波教授查體時見患者右膝關(guān)節(jié)皮膚紅腫，灼熱，觸診膚溫較高，局部有壓痛或彌散性疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，患者自訴關(guān)節(jié)遇熱加重，得涼則舒，查浮髕試驗（+），舌紅紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痹證，陰虛水熱互結(jié)型。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎，膝關(guān)節(jié)積液。處置：1.膝關(guān)節(jié)活動術(shù)治療；2.內(nèi)服清熱消腫方加減，治法：滋陰、清熱利水,消腫止痛。處方：豬苓12 g、茯苓12 g、金銀花10 g、澤瀉9 g、滑石10 g、當(dāng)歸10 g、阿膠12 g、竹茹10 g、赤芍10 g、甘草6 g，7 付，水煎服、每日一劑，分2次服用。外用“骨科外敷洗劑”，水煎熏蒸患處，每次20-30 min，每日2次。2017 年11 月10 日二診，患者經(jīng)手法活動術(shù)后疼痛減輕，腫也見消。后經(jīng)內(nèi)服和外用重要，癥狀明顯減輕，藥癥相符，不更方，繼服上方7劑并配“骨科外敷洗劑”外洗，以鞏固療效。

按語：患者膝關(guān)節(jié)積液長達2 年之久，久病傷陰，陰虛血熱，加之外邪侵襲，血液運行不暢，水熱互結(jié)，搏擊膝府，使病情加重，膝部腫脹，功能障礙，形成慢性滑膜炎。故治宜先打通循環(huán)機制，手法活動術(shù)暢通回流，配合中藥滋陰清熱利水，活血化瘀，消腫止痛。并通過中藥外用熏洗，刺激神經(jīng)末梢，通過反射，擴張血管，促進局部血液循環(huán)。內(nèi)服外用，標(biāo)本兼治，達到治愈目的。

5 體會

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬祖國醫(yī)學(xué)“著痹”范疇，大多系肝腎虧損，寒邪凝聚所致，李波認(rèn)為本病為水濕之邪壅阻孔竅，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)氣血循行受阻而致,無論寒濕、濕熱，治當(dāng)首先祛除水濕之邪為先，邪去則氣血得暢,經(jīng)絡(luò)可通，正氣可復(fù)。因此，治療時我們先采用手法，使膝關(guān)節(jié)積液去掉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期或早期病理改變?yōu)榛こ溲?，水腫滲出，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚了大量滲液，腔內(nèi)壓力明顯增高，阻礙了淋巴回流，血液循環(huán)和新陳代謝減慢，發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，活動受限，甚則行走困難。積液日久，則滑膜下層侵蝕受損，滑膜及結(jié)締組織增生肥厚，血管增多，關(guān)節(jié)腔內(nèi)清除功能下降，纖維蛋白滲出增加，滑膜層細(xì)胞增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊纖維化，發(fā)生粘連，關(guān)節(jié)間隙變窄[9]。從而進一步加重了膝關(guān)節(jié)的病變，影響了疾病的愈后。所以根據(jù)中醫(yī)急則治其標(biāo)的原則應(yīng)及時清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，阻止關(guān)節(jié)疾病的進一步加重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎常用的治療方法是沖洗關(guān)節(jié)、抽取關(guān)節(jié)內(nèi)積液，關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，加壓包扎等來治療。但此治療方法的缺點是關(guān)節(jié)滑膜炎容易復(fù)發(fā)或易發(fā)生感染。膝關(guān)節(jié)滑膜炎沒有徹底治好，患者膝關(guān)節(jié)部位的炎癥會逐漸轉(zhuǎn)化為慢性期，長期炎癥，反復(fù)炎癥會造成膝關(guān)節(jié)處滑膜增生肥厚甚至發(fā)生粘連，對關(guān)節(jié)活動的功能造成影響。究其原因在于沒有完全暢通淋巴與血液循環(huán)機制，沒有建立產(chǎn)生與吸收的平衡機制。而李波教授采用的“膝關(guān)節(jié)活動術(shù)”是一種強通法，充分屈曲膝關(guān)節(jié)，擠破積液的包裹，使?jié)B液迅速擴散至膝周的肌肉間隙內(nèi)，使其吸收。李波教授采用本法治療很多膝關(guān)節(jié)滑膜炎腫脹患者，當(dāng)即立竿見影,腫脹與積液消失，膝周輕松，活動幅度大大增加，腫痛減輕，行走自如，其作用機理應(yīng)為促進膝關(guān)節(jié)部位淋巴回流與血液循環(huán)。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的外因多因跌打損傷、慢性勞損所致。而內(nèi)因是由于氣血不足、肝腎虧虛致筋骨不堅。此時風(fēng)寒濕邪乘虛而入，氣滯血瘀、阻痹筋脈關(guān)節(jié)，氣血凝滯、水濕停聚、潴留于膝關(guān)節(jié)而成，日久不愈，積淤化熱，虛實夾雜。所以治療時辨證論治，審證求因，首辨陰陽寒熱，后以溫陽利水，活血通絡(luò)或滋陰清熱，化痰通絡(luò)，達到利水消腫、祛風(fēng)除濕之功效。在手法治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”、“膝為筋之府”的理論，以及對骨痹病機和治療的認(rèn)識，遵循內(nèi)外兼治、標(biāo)本兼顧的治療原則，內(nèi)服“清熱消腫方”或“溫陽活血湯”、外用“骨科外敷洗劑”。通過外敷給藥，使藥力直達病所，局部與整體用藥相結(jié)合，改善整體血液循環(huán)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍組織營養(yǎng)，促使滑囊內(nèi)液體自動吸收，使之重歸產(chǎn)生與吸收動態(tài)平衡，使損傷的關(guān)節(jié)滑膜得以修復(fù)，并消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀。后期加強股四頭肌鍛煉，通過肌肉收縮，增強患肢血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)機體功能，防治肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止局部軟組織粘連，促進肢體功能康復(fù)[10]?？傊陨戏椒ㄊ且惶字委熛リP(guān)節(jié)滑膜炎的綜合治療方案，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，標(biāo)本兼治，特色明顯，療效確切，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。