曾青松，朱沁泉，張 滌

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院張滌中醫(yī)兒科臨床研究所，湖南 長沙 410007）

嬰兒濕疹發(fā)生于1～2歲嬰兒，是與多種內(nèi)外因素有關(guān)的皮膚疾病，與遺傳關(guān)系較為密切，常有家族過敏史，食物過敏或某些外界過敏原刺激致病[1]。皮損特點(diǎn)為多形性濕疹樣改變，可見紅斑、丘疹、皰疹，伴有瘙癢、糜爛、滲液、脫屑，該病易反復(fù)發(fā)作，皮損常見于頭面部位，甚則波及軀干、四肢。母親孕期及哺乳期飲食與嬰兒濕疹關(guān)系密切[2]。

張滌是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家，第十三屆全國人大代表，2012年湖南省政府設(shè)立專項資金成立“張滌中醫(yī)兒科臨床研究所”。治療小兒常見疾病及疑難病有豐富經(jīng)驗[3]?，F(xiàn)將其治療嬰兒濕疹臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

幼兒濕疹發(fā)病的病因為小兒素體脾胃不足，脾虛濕蘊(yùn)，或因母體胎火濕熱傳于小兒，后復(fù)感風(fēng)熱之邪，風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)蒸，外發(fā)于肌膚而致乃奶癬[4]?！锻饪普凇つ贪_》云：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕?！薄吨T病源候論·小兒雜病諸候·癬候》中云：“癬病，由風(fēng)邪與血?dú)庀嗖谄つw之間不散，變生隱軫。軫上如粟粒大，作匡郭，或邪或圓，浸淫長大，癢痛，搔之有汁，名之為癬。小兒面上癬，皮如甲錯起，干燥，謂之乳癬。言兒飲乳，乳汁漬污兒面，變生此。仍以乳汁洗之便瘥?！?/p>

脾為太陰濕土，主運(yùn)化水液，如小兒先天脾胃不足，或后天飲食調(diào)護(hù)不當(dāng)而致脾虛不運(yùn)，水液停滯中焦而生內(nèi)濕，后感風(fēng)熱之邪，風(fēng)、濕、熱邪相合，外發(fā)肌膚，而致奶癬。如母親孕期喜食辛辣刺激之物，母體濕熱之邪遺于小兒，小兒素稟胎火濕熱后又復(fù)感風(fēng)邪亦可發(fā)為奶癬。濕性黏滯，可見皮疹浸潤流滋明顯，濕邪膠著難解，該病病程纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作?！动兛菩牡眉け嬷T瘍總論》故云：“濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！?/p>

王琦[5]結(jié)合臨床觀察以及古今各醫(yī)家對體質(zhì)認(rèn)識，將體質(zhì)分為九種，其中特稟質(zhì)主要包括過敏體質(zhì)、遺傳病體質(zhì)、胎傳體質(zhì)等。認(rèn)為過敏體質(zhì)是在稟賦遺傳的基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外界因子的作用下，生理機(jī)能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)。

張滌在臨床上重識過敏體質(zhì)的辨識，由于目前環(huán)境的污染及患兒先天稟賦的因素，臨床上過敏體質(zhì)的患兒越來越多，嬰兒濕疹、過敏性鼻炎、過敏性咳嗽、過敏性結(jié)膜炎、過敏性蕁麻疹、兒童哮喘、過敏性紫癜等小兒過敏性疾病均是過敏體質(zhì)的表現(xiàn)。其中嬰兒濕疹往往是過敏體質(zhì)首先表現(xiàn)。這些過敏性疾病并非是彼此獨(dú)立，而是互相關(guān)聯(lián)，逐漸進(jìn)展，嬰兒濕疹反復(fù)不愈者，甚至可發(fā)展為哮喘[6]。因此早期識別過敏體質(zhì)，運(yùn)用純中藥辨證論治，不僅治療嬰兒濕疹同時也能改善患兒過敏體質(zhì)，有利于遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 辨證論治

張滌認(rèn)為過敏體質(zhì)主要責(zé)之肺脾兩臟不足，健脾益肺法是治療過敏性疾病的治本大法。而嬰兒濕疹外因為濕、熱、風(fēng)三邪為患，其中以濕邪為主要致病因素，內(nèi)因為脾虛，故本病以健脾除濕止癢為主要治法，熱重者需清熱解毒，疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈需滋陰養(yǎng)血。

嬰兒濕疹常見兩種證型，其一脾虛濕蘊(yùn)證，皮疹顏色為暗紅，初起見成片水皰，患兒因瘙癢抓撓皰皮后可有薄痂，此外可見食納欠佳、大便溏稀等癥，舌質(zhì)淡苔白或白膩。根據(jù)嬰兒濕疹的病機(jī)，予自擬濕疹方以健脾利濕止癢，茵陳、茯苓、薏苡仁、苦參、白鮮皮、地膚子、五谷蟲、甘草等組成。方中茵陳清熱利濕，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，苦參祛濕，五谷蟲清熱消滯，甘草解毒和中。諸藥合用，共奏健脾利濕止癢之效。癢甚加刺蒺藜祛風(fēng)止癢，納差加焦山楂健脾利濕。其二為胎火濕熱證，皮膚潮紅，紅疹水皰，滲出明顯，甚至糜爛、黃水淋漓，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅苔黃膩等。予濕疹方合清熱利濕之六一散。六一散中滑石清熱收濕斂瘡，甘草亦有清熱解毒之功，配合自擬方，共奏清熱利濕、祛風(fēng)止癢之效。濕盛加蒼術(shù)，熱重加丹皮、黃柏，便溏加大腹皮、石榴皮、車前子，反復(fù)發(fā)作、皮疹干燥加生地、麥冬。

3 驗案舉隅

脾虛濕蘊(yùn)醫(yī)案。張某，男，9個月，2018年10月11日初診。全身皮疹5個月余。自4個月齡時全身出現(xiàn)紅色皮疹，繼而出現(xiàn)水皰，以面部、頸部、腋下為主，予中藥口服及藥膏外擦（具體不詳）全身皮疹反復(fù)，現(xiàn)全身散在皮疹、以頭面部為主，皮疹顏色暗紅伴皰疹，瘙癢不適，時有抓撓，可見滲出，部分已結(jié)薄痂，納寐欠佳，大便稀溏、日行4、5次，小便正常，舌質(zhì)淡苔白膩，指紋淡。查神清，形體偏瘦，頭面、頸部、腋下可見皮疹、色暗紅，部分皰疹伴滲出，部分結(jié)痂，心肺聽診無異常。診斷為嬰兒濕疹。辨證為脾虛濕蘊(yùn)證。治以健脾利濕止癢。藥用茵陳3g，茯苓5g，苦參3g，桑白皮3g，地骨皮3g，薏苡仁10g，五谷蟲2g，地膚子3g，白鮮皮3g，丹皮3g，甘草1g。7劑，水煎，日1劑，早晚溫服。半個月后電話回訪，服7劑后皮疹明顯減少，加服3劑后皮疹消退，無復(fù)發(fā)。

按：患兒體型偏瘦，納欠佳，大便稀溏，舌淡苔白膩均為脾虛濕蘊(yùn)之征象，內(nèi)濕與風(fēng)邪相和，外泛肌膚，發(fā)為奶癬，故見紅疹色暗紅、水皰、滲液，脾主運(yùn)化，乃后天之本，小兒脾常不足，脾弱者易為濕傷，脾胃健則濕自去，疾病易于康復(fù)，濕邪郁久化熱故加丹皮清熱涼血，肺在體合皮毛，故加用清肺熱之桑白皮、地骨皮。另肺為水之上源，通調(diào)水道，二者合用瀉降肺氣而利水化濕，故用健脾利濕祛風(fēng)之自擬濕疹方。結(jié)合過敏性體特點(diǎn)，方中祛邪與扶正并舉，故服10劑后皮疹消而無反復(fù)。

胎火濕熱醫(yī)案。龍某，男，7個月。2018年5月22日初診。顏面及頸部反復(fù)皮疹滲液5個月。2個月齡時反復(fù)顏面部及頸部皮疹，伴滲出結(jié)痂，予地奈德乳膏外用后稍好轉(zhuǎn)，后仍反復(fù)，現(xiàn)顏面皮膚潮紅，密布紅斑及水皰，滲出明顯，有部分結(jié)黃色痂皮，夜間瘙癢哭鬧明顯，食欲不振，大便稀溏、日行5～6次，小便黃。查形體肥胖，顏面及頸部皮膚潮紅，可見紅疹及皰疹，滲出明顯，心肺聽診無異常，舌質(zhì)紅舌苔黃膩，指紋淡紫。診斷為嬰兒濕疹。辨證為胎火濕疹證。治以健脾利濕，祛風(fēng)清熱。藥用茵陳3g，滑石10g，五谷蟲1g，苦參3g，蒼術(shù)2g，黃柏2g，大腹皮5g，車前子3g，石榴皮3g，山藥10g，葛根5g，甘草1g。7劑，水煎，日1劑，早晚溫服。2018年6月1日二診，皮膚潮紅明顯減輕，皮疹及滲出減少，部分結(jié)痂，夜寐不安，食欲欠佳，大便稀、日次6、7次，小便黃。查顏面皮膚紅，紅疹及皰疹伴滲出，可見黃色痂皮，心肺聽診無異常，舌質(zhì)紅苔膩，指紋淡紫隱隱。藥用茵陳3g，茯苓10g，薏苡仁10g，地骨皮3g，桑白皮3g，白鮮皮3g，地膚子3g，刺蒺藜3g，五谷蟲2g，苦參3g，甘草1g，石榴皮5g，大腹皮5g。7劑，日1劑，水煎分兩次溫服。2018年6月11日三診，皮膚無潮紅，無滲出皮疹疾病消退，見較多痂皮，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，指紋淡紫。藥用滑石10g，薏苡仁10g，茯苓10g，蒼術(shù)2g，五谷蟲2g，黃柏2g，白鮮皮3g，苦參3g，刺蒺藜2g，地膚子3g，甘草1g。1周后電話回訪，皮疹消退，無滲出，痂皮已掉，納寐可，二便調(diào)。

按：患兒以紅斑、水皰、瘙癢、滲液為特點(diǎn)，風(fēng)甚則瘙癢，濕甚則滲液，熱甚則見皮膚潮紅，舌紅苔黃膩，指紋淡紫均為濕熱之癥，故予自擬濕疹方合六一散以健脾利濕，祛風(fēng)清熱。六一散雖藥僅兩味，但配伍巧妙，清熱利濕不傷正，配合自擬濕疹方共奏清熱利濕，祛風(fēng)止癢之功。初診時患兒有腹瀉，故以大腹皮、石榴皮、車前子、葛根、山藥止瀉，蒼術(shù)健脾滲濕，六一散清熱利濕。二診時熱像減少但仍有腹瀉，故去滑石，加用石榴皮、大腹皮止瀉，桑白皮、地骨皮瀉肺利水化濕。三診時皮疹、瘙癢、滲夜均明顯好轉(zhuǎn)，已無腹瀉，繼用六一散以清濕熱之余邪。濕邪致病難以速愈，濕、熱二邪膠著更是難除，然而張滌教授并非一味苦寒清瀉，葉天士《溫?zé)嵴摗ふ摑瘛吩啤绊氁櫰潢枤?，濕盛則陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，既不可過于寒涼……濕熱一去，陽亦衰微也”?？嗪鍨a藥物易傷脾胃，且患兒為過敏體質(zhì)，脾臟不足，不耐攻伐，故用茯苓、薏苡仁等健脾利濕之品。蒼術(shù)性辛香苦溫，苦溫可燥濕健脾，辛香能醒脾和胃。濕去熱孤，稍予黃柏、茵陳等清熱之藥，祛邪而不傷正，可謂用藥精妙，中病即止。