王懋成

（廣西興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 桂林 541306）

股骨頭缺血性壞死與股骨頭內(nèi)部的微血管密度下降、微循環(huán)障礙密切相關(guān)，因股骨頭被關(guān)節(jié)囊緊密包裹，大部分血運(yùn)依賴關(guān)節(jié)囊動脈環(huán)發(fā)出的數(shù)支骺動脈。微循環(huán)障礙時股骨頭內(nèi)各細(xì)胞長期處于缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)生變性，直至壞死，是股骨頭缺血性的主因[1]。李興云老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為股骨頭壞死急性期為熱、濕、瘀雜合而致。用清利濕熱，清熱解毒，清熱祛瘀等治療可緩解疼痛，改善股骨頭壞死血供，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

共57例，均為2014年3月至2017年3月李興云老中醫(yī)治療患者。男35例，女22例；年齡15～78歲，平均（54.47±8.35）歲；單純左側(cè)壞死19例，單純右側(cè)壞死14例，雙側(cè)壞死24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死表現(xiàn)。②愿意配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示股骨頭壞死達(dá)Ⅳ期及以上。②合并其他嚴(yán)重疾病如結(jié)核、骨髓炎等、腫瘤、血液病等。③合并風(fēng)濕性疾病，正在服用激素藥物進(jìn)行治療。④不配合治療。

2 治療方法

分證論治。①濕熱型：患處疼痛，延綿不絕，痛處重著，頭重身重，困倦，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。用當(dāng)歸拈痛湯加減。茵陳6g，羌活15g，防風(fēng)8g，升麻5g，葛根10g，白術(shù)10g，甘草6g，黃芩6g，苦參6g，知母8g，當(dāng)歸10g，豬苓10g，澤瀉10g。②熱毒型：疼痛劇烈，忽發(fā)忽止，脹痛，熱痛，舌紅或絳苔黃，脈浮數(shù)。用柴胡解毒湯加減。柴胡18g，黃芩10g，茵陳10g，土茯苓30g，鳳尾草15g，重樓10g，甘草10g，虎杖15g，金錢草15g，白花蛇舌草30g。③瘀熱型：疼痛劇烈，刺痛，舌暗紅，舌下靜脈瘀張，脈澀。用仙方活命飲加減。金銀花20g， 白芷10g，浙貝母10g，防風(fēng)10g，赤芍15g，當(dāng)歸尾10g，甘草6g，皂角刺10g，穿山甲（炮）3g，天花粉10g，乳香5g，沒藥5g，陳皮6g。

一般治療：①扶雙拐不負(fù)重行走，盡量避免行走及負(fù)重。②合理進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，坐位或臥位情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收運(yùn)動。③禁煙酒、慎用激素類藥物。

治療3個月。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

用Harris-髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。

4 治療結(jié)果

優(yōu)良26例（45.6%），較好15例（26.3%），尚可11例（19.3%），差5例（8.8%），總有效率91.2%。

5 討 論

李興云經(jīng)驗(yàn)方治療可以促進(jìn)死骨吸收，新骨再生長。鼓勵患者不負(fù)重鍛煉也是改善股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能的有效措施[3]。李興云認(rèn)為，股骨頭壞死在施行外科手術(shù)治療前，應(yīng)先積極爭取保守治療，盡可能挽救患肢，防止塌陷，為壞死股骨頭再生打下基礎(chǔ)。股骨頭壞死患者在疾病初期（I、II期），到最終發(fā)展成為股骨頭壞死塌陷致殘這個過程比較長，在此之前完全可以通過中醫(yī)辨證施治配合康復(fù)訓(xùn)練等保守治療，以達(dá)到重塑股骨頭壞死區(qū)微循環(huán)功能的目的。

在用藥方面，李興云老中醫(yī)根據(jù)股骨頭壞死的疾病特點(diǎn)選用了3個常用方劑。認(rèn)為過食肥甘厚味，或飲酒，積而成濕，久聚化熱，不通則瘀，造成濕熱瘀郁結(jié)在里，故股骨頭壞死急性期常表現(xiàn)為實(shí)證。

當(dāng)歸拈痛湯出自《醫(yī)學(xué)啟源》。方中羌活辛散祛風(fēng)、苦燥勝濕、通痹止痛，茵陳清熱利濕，澤瀉、豬苓利水滲濕，苦參、黃芩清熱燥濕，升麻、防風(fēng)、葛根解表疏風(fēng)。蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，知母清熱養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)和諸藥[4]。

柴胡解毒湯加減出自劉渡舟教授，原方用于治療肝炎之肝膽濕熱癥[5]。在劉老的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。方中柴胡、黃芩和解少陽、疏肝利膽，茵陳、鳳尾草、重樓、虎杖清利濕熱，土茯苓祛濕利濕，金錢草、白花蛇舌草清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。

股骨頭壞死患者雖無膿腫形成，但病機(jī)同為熱毒瘀在里，故治療應(yīng)以清熱解毒化瘀為主法，再配合理氣活血、消腫散結(jié)的藥物。仙方活命飲方中金銀花清熱解毒，赤芍、當(dāng)歸尾、乳香、沒藥、陳皮行氣活血通絡(luò)、消腫止痛，防風(fēng)、白芷通滯散結(jié)、引熱毒從外透解，天花粉、浙貝母清熱化痰散結(jié)，皂角刺通行經(jīng)絡(luò)。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，活血止痛之功[6]。

李興云老中醫(yī)從濕熱瘀論治股骨頭壞死急性期是股骨頭壞死早期采用的主要方法，雖有較好療效，但需進(jìn)一步探討。