張逸雯，胡鏡清，楊 燕，張佳樂，許偉明

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

中醫(yī)“結(jié)”的理論體系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期初步形成，其內(nèi)涵可概括為解剖學(xué)部位、脈象、病證名、癥狀、病機(jī)?！敖Y(jié)”病機(jī)是外邪與有形之物相結(jié)聚，包括熱結(jié)、寒結(jié)、水結(jié)、血結(jié)等[1]。近年來，胡鏡清研究員從“熱結(jié)”論治心腦血管疾病，效果良好。筆者回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)者對(duì)“熱結(jié)”的認(rèn)識(shí)仍流于散在的記錄，缺乏全面而深入的研究。本文通過系統(tǒng)梳理秦漢至現(xiàn)代的文獻(xiàn)，總結(jié)歸納熱結(jié)內(nèi)涵與熱結(jié)成因、部位、病證和治療，以期為熱結(jié)的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 熱結(jié)的內(nèi)涵

“熱結(jié)”二字作為病機(jī)最早見于《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治》，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為，熱結(jié)之“熱”為熱邪，熱結(jié)在這里指熱邪與膀胱之血相結(jié)聚。如金·成無己[2]認(rèn)為其人如狂，以熱在下焦，而太陽多熱，熱在膀胱，熱必與血相搏。清代喻嘉言、魏荔彤、錢潢等醫(yī)家認(rèn)為太陽膀胱經(jīng)本為太陽寒水之經(jīng)，又為多血之經(jīng)，下連血海，熱結(jié)膀胱總由太陽經(jīng)余熱不解，隨經(jīng)入于膀胱，熱積既久，前無出路，膀胱之血與熱邪結(jié)聚，蓄而不行，形成熱結(jié)[3-5]。《中醫(yī)大詞典》、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中指出“熱結(jié)”屬于病機(jī)，具體指熱邪結(jié)聚于里的病理變化，如熱結(jié)于胃腸，則出現(xiàn)腹?jié)M實(shí)痛、大便燥結(jié)、甚則潮熱譫語、舌紅苔黃、脈沉實(shí)等癥。若邪熱搏結(jié)于血分，則出現(xiàn)蓄血證等[6]。熱結(jié)為病，常有局部疼痛脹滿的癥狀，同時(shí)兼見熱象。如《諸病源候論》中有“熱結(jié)肛門”致“谷道生瘡”，熱結(jié)致“大小便不通”等。清代蔣世吉：“熱結(jié)癥，醫(yī)須別，下利清水身又熱，譫語發(fā)渴邪里傳，心下硬痛無休歇?！彼J(rèn)為熱邪傳里，燥屎結(jié)實(shí)則下利清水，陽邪實(shí)滯因而身熱，里熱實(shí)滯可見譫語口渴、心下硬痛[7]。

2 熱結(jié)的成因

熱結(jié)的產(chǎn)生有兩個(gè)必要條件，分別是熱邪與有形之物?！盁嵝啊?，即人體由內(nèi)、外諸因而形成的火熱邪氣。熱邪主要有兩個(gè)來源：一方面，外感六淫邪氣可入里化熱。六氣太過或不及轉(zhuǎn)變?yōu)榱皻?，可化為熱邪。另一方面，病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血等蘊(yùn)積日久，常生變化熱。此外，熱邪還可來源于陽氣過盛、五志過極、陰虛化熱等?！兑荒芤娽t(yī)》中“塊乃有形之物，氣不能成形，俱是痰與食積，死血也?！盵8]痰、食積、死血皆為有形之物。食積總由胃腸道內(nèi)有形之食物失于傳化，聚集而成。痰由人體內(nèi)水液代謝障礙而生。死血即瘀血，來源于血液運(yùn)行不暢或離經(jīng)之血瘀而不行[9]。食積、痰、死血不僅為熱邪提供附著結(jié)聚的場(chǎng)所，還可蘊(yùn)積化熱，進(jìn)而與有形之瘀血、痰濁、食積結(jié)聚，發(fā)生一系列病理變化。

3 熱結(jié)的部位

熱結(jié)常多發(fā)于形態(tài)中空的臟器，如六腑、奇恒之府。六腑形態(tài)中空，生理功能是受盛與傳化水谷，生理特性為實(shí)而不滿，以通為順?！端貑枴の迮K別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”若六腑有形之水飲、食積、糟粕停滯于內(nèi)，腸腑壅滯不通，熱邪入腑可與之結(jié)聚，熱結(jié)由此而生。如《諸病源候論·妊娠大小便不通》：“人有臟腑氣實(shí)，而生于熱者，隨停積之處而成病。若大腸熱結(jié)，大便不通；熱結(jié)小腸，小便不通；若大小腸俱為熱所結(jié)，故煩滿，大小便不通也?！逼婧阒螒B(tài)上多為中空的官腔或囊性器官似腑，生理功能是貯藏津液，需維持內(nèi)部津液質(zhì)與量的恒定?！杜平?jīng)綸》中有“下焦胞脈熱結(jié)而經(jīng)不行”的記載?！鞍T子戶”是男子藏精女子蓄血之處。若胞宮精血凝滯，熱邪隨經(jīng)入于胞中，與凝滯之精血結(jié)聚，致女子閉經(jīng)、帶下等疾病的發(fā)生。另外，熱結(jié)亦可見于皮膚、筋膜、肌腠等部位而成癰瘡之變。

4 熱結(jié)常見的病證及特點(diǎn)

熱結(jié)常見病癥與其易發(fā)部位密切相關(guān)。由于熱結(jié)常發(fā)生于六腑、奇恒之府、皮膚、筋膜、肌腠等部位，因此熱結(jié)為病常見于中醫(yī)腑病、婦科疾病及皮膚瘡瘍病證。熱結(jié)腑病早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“三陽結(jié)，謂之膈”。后世醫(yī)家認(rèn)為“三陽”即大小腸膀胱，結(jié)即熱結(jié)[10]。其中，小腸熱結(jié)則血脈燥，大腸熱結(jié)則不能圊，膀胱熱結(jié)則津液涸，三陽既結(jié)則前后閉塞，下不通必反而上行，所以噎食不下，縱下而復(fù)出。研究認(rèn)為老年功能性便秘胃腸熱結(jié)證[11]，其病因病機(jī)可概括為熱邪留戀腸中，與糟粕結(jié)聚，熱結(jié)大腸，大便變?yōu)樵锸簣?jiān)干而不得出。臨床有大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃或黃燥，脈滑數(shù)等表現(xiàn)[12,13]。熱結(jié)證還可見于急性胰腺炎腑實(shí)熱結(jié)證[14]、食管癌[15]、腸梗阻、肛周膿腫、兒童功能性腹痛[16]等消化系統(tǒng)疾病。此外，熱結(jié)易發(fā)于皮膚瘡瘍病。熱結(jié)于皮膚，熱結(jié)腫，出處無定，或出紅腫赤疹，或潰而成癰疽[17]。如《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》中有“熱結(jié)成疹”的記載，《幼幼新書》中“熱結(jié)，淺則為癰，深則為疽”[18]的記載。另外，熱結(jié)還易發(fā)于婦科疾病?！锻饪凭x》、《胎產(chǎn)秘書》、《脈因證治》等書籍中有陰蝕瘡、產(chǎn)后狐惑、帶下病等疾病為熱結(jié)病機(jī)的記載?！堆κ蠞?jì)陰萬金書·經(jīng)閉篇》中有“熱結(jié)”致“經(jīng)閉”、“血燥”的記載。張從正認(rèn)為：熱結(jié)在乳房之間，血脈凝住，久而不散，潰腐成膿。

熱結(jié)為病，其常見癥狀有一定規(guī)律可循。首先，由于熱邪與有形之物結(jié)聚，引起局部脹滿或不通暢，中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，局部可產(chǎn)生疼痛脹滿的癥狀。其次，易出現(xiàn)全身熱象，如口干、便秘、身熱等，上述癥狀可間作、相繼發(fā)作或兼見并存，還可見相應(yīng)的舌象、脈象。第三，病證易發(fā)生波動(dòng)或有惡化趨勢(shì)。火熱邪氣性燔灼炎上，易見于危急性病證。第四，由于火熱易傷精耗氣，易致瘡癰，皮膚等局部病證易發(fā)生瘡瘍癰腫。由于疾病的性質(zhì)和傳遍規(guī)律有差異，在不同的疾病中有特異性表現(xiàn)，如便秘?zé)峤Y(jié)證以大便干結(jié)為主癥，而乳癰熱結(jié)證以局部紅腫熱痛化膿為主癥，在臨床的具體應(yīng)用中需結(jié)合病證特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。

5 熱結(jié)的治療

熱結(jié)病證的治療以清熱散結(jié)為大法。根據(jù)有形之物的不同，分別采用通腑泄熱、涼血活血、清熱化痰、清熱解毒的治法遣方用藥。

通腑泄熱之法常用于熱結(jié)于腑。熱邪與有形之水谷、糟粕結(jié)聚，通腑即可祛在腑之熱邪，又可散結(jié)。常用大、小承氣湯、三黃湯、四順清涼飲治療下焦熱結(jié)便秘。三黃湯方由大黃、黃芩、梔子、甘草組成，其中大黃瀉下去除干結(jié)燥屎，黃芩、梔子清熱，甘草緩急。四順清涼飲中白芍、當(dāng)歸、大黃，甘草，清熱通便，治大便秘結(jié)于內(nèi)。涼血活血之法用于熱與血結(jié)。活血即可祛瘀，又可邪熱，常用桃核承氣湯、抵擋湯（丸）、小薊飲子治療。如桃核承氣湯治療熱結(jié)膀胱，桃仁增入承氣可達(dá)血所，下盡蓄血。而桃仁也是常用的涼血之品，其味苦、甘，破血化瘀，又兼具清血熱之效，用于治療熱與血結(jié)，如《用藥心法》云:“苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用，又去血中之熱?！贝簏S苦寒，即可清熱，又可下瘀血等積聚，《醫(yī)宗說約》中有“熱結(jié)大黃生用治熱結(jié)、熱結(jié)燥”的記載，潔古云：大黃下瘀血積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新[5]。而大黃與厚樸配伍具有“峻下熱結(jié)不傷血，補(bǔ)血活血不致瘀”的功效[19]，用于熱與血結(jié)之病證的治療。清熱化痰之法用于熱與痰水互結(jié)，清結(jié)聚之熱邪，化痰可祛有形之痰飲，常用大、小陷胸湯、三物白散可蕩實(shí)逐水開結(jié)[20,21]。如大陷胸湯方用于表邪入里，與水互結(jié)，居于高位，致潮熱煩渴，從心至少腹硬滿而痛、不可近為臨床表現(xiàn)的結(jié)胸病。大陷胸湯方（大黃、芒硝、甘遂），以苦寒涌泄之將為君，咸寒軟堅(jiān)之副為佐，逐水利痰，瀉實(shí)滿熱結(jié)。小結(jié)胸是外邪陷入，痰結(jié)在心下，小陷胸湯方之栝樓生于蔓草，能入絡(luò)以陷膈上之痰，半夏成于陰月，能通陰散結(jié)，黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結(jié)自散。清熱解毒之法用于治療熱邪結(jié)聚，癰疽已成，如《楊氏經(jīng)驗(yàn)方》中“治癰疽惡瘡方”，用紫花地丁草連根，同蒼耳葉等分，治小兒丹毒，癰疽惡瘡。此外，樸硝、石膏、茵陳蒿、枳實(shí)、紫菀、虎杖、連翹均被認(rèn)為是有祛除熱結(jié)功效的藥物。由于清熱之法善用苦寒清熱的藥物，通常不宜久服。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中有枳實(shí)、虎杖“可解熱結(jié)，不可久服”的記載。

6 小結(jié)

可以看出，中醫(yī)“熱結(jié)”的概念不限于一定的歷史階段，而是在各個(gè)歷史時(shí)期均有一定的認(rèn)識(shí)和理解。熱結(jié)是熱邪與有形之物相結(jié)聚的病理變化，發(fā)病部位與病證有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，治療以清熱散結(jié)為主。由于目前尚無熱結(jié)證相關(guān)的診治規(guī)范，一定程度阻礙了臨床應(yīng)用。因此，熱結(jié)證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究、熱結(jié)臨床診療的研究以及熱結(jié)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)可作為今后研究的重點(diǎn)。