胡鏡清

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

“熱結(jié)血脈”病機(jī)是近年來我們一直思考探索的一個(gè)概念。從中醫(yī)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的溫故知新，臨床觀察總結(jié)、治療嘗試到效果的提升，再結(jié)合理論上的討論，總結(jié)后提出來的以血管病變?yōu)橹鳎ㄈ缧哪X血管疾病）或病變累及血管的疾病的共性病機(jī)假說，意在為其臨床診治提供新的理論指導(dǎo)。下面從熱結(jié)血脈的病機(jī)內(nèi)涵、提出依據(jù)和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行探討，以求教于同道。

1 熱結(jié)血脈病機(jī)解析

熱結(jié)血脈，指熱邪與瘀血等有形之物在血脈中郁結(jié)難解，互為因果，繼發(fā)積熱、生毒、結(jié)癥、傷脈的不良循環(huán)過程。其主要病機(jī)是“熱邪”與血脈中的“瘀血痰濕”等有形之物相互搏結(jié)，病位在“血脈”。

首先，是“熱”的問題。無形之“熱”邪主要有兩個(gè)來源，其一為外感邪氣入里化熱[1]。如劉完素強(qiáng)調(diào)，六氣皆可化熱生火。對(duì)于不同的個(gè)體，邪氣化熱的途徑不同，與機(jī)體的體質(zhì)狀態(tài)及病邪本身的特性密切相關(guān)。其二血脈中病理產(chǎn)物可郁久化熱。如血脈中痰濕、瘀血等皆可化火生熱[2]。此外，熱邪還可因人體陰陽偏盛、五志過極化火而產(chǎn)生等。

其次，“結(jié)”是關(guān)鍵病機(jī)?！秱摽甲C》中“凡云結(jié)者，為邪與物相結(jié)，物者何？水血是也?！睙o形之邪氣與“水血”有形之物相互搏結(jié)為“結(jié)”。在這里，無形之邪氣與有形之物“水血”二者缺一不可。對(duì)此義，我們有專文闡發(fā)[3]。

第三，病位在“血脈”。血脈為奇恒之腑，形態(tài)中空，與心肺相連，布于全身，是運(yùn)行氣血的通道，生理特點(diǎn)是“藏精氣而不瀉”，可保持血液量和質(zhì)的相對(duì)恒定。在正常生理狀況下，脈道通利，氣血充足，血液在脈中運(yùn)行不息。若血分受病，血行失度，有形之物在脈中積聚，痰濁、水濕均可留滯脈中[4]。其發(fā)病的主要形式則為“血脈相摶，壅塞不通”。如《針灸甲乙經(jīng)》“脈閉則結(jié)不通，善暴死?！薄睹}理宗經(jīng)》中有“結(jié)有氣、血、痰、飲、食五者，蓋有一留滯其間，脈為之間斷。”血脈中瘀血、痰濕一旦形成，有形之物在脈中結(jié)聚，壅塞不通?！毒霸廊珪しe聚》中“諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！?/p>

熱結(jié)血脈之中，更易積熱，諸多病理演變而致毒生；無形之邪與有形之物相互搏結(jié)，必生癥瘕；積熱、生毒、結(jié)癥，終致絡(luò)傷，形成積熱、生毒、結(jié)癥、傷脈的病理循環(huán)，較之單純的血熱或者脈中停聚的瘀血，病理變化更為復(fù)雜且不易疏解?！敖Y(jié)”易生于人體空腔器官，如陽明病“熱結(jié)旁流”。熱結(jié)于血脈高發(fā)，不難理解。

2 熱結(jié)血脈病機(jī)假說提出的依據(jù)

熱結(jié)血脈病機(jī)假說是在傳統(tǒng)的痰熱、瘀熱、痰瘀互結(jié)化熱等病機(jī)的基礎(chǔ)上，以“熱結(jié)”病機(jī)作為切入點(diǎn)，針對(duì)心腦血管病證的復(fù)雜病理過程提出的新觀點(diǎn)。該假說提出的理論和實(shí)踐依據(jù)主要有以下三方面。

2.1 醫(yī)家學(xué)術(shù)思想中蘊(yùn)含的熱結(jié)血脈觀點(diǎn)

歷代醫(yī)家從熱（火/毒）認(rèn)識(shí)心腦血管病的思想當(dāng)中，蘊(yùn)含了“熱結(jié)血脈”的病機(jī)觀點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出熱邪為心病發(fā)生的因素，如“火熱受邪，心病生焉。”“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱。熱爭(zhēng)則卒心痛?！贝送?，早期中醫(yī)典籍《諸病源候論》等中亦有相關(guān)記載，為后世從熱認(rèn)識(shí)心病奠定理論基礎(chǔ)。我們還系統(tǒng)梳理了國(guó)醫(yī)大師從熱論治冠心病的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其主要圍繞痰濕郁而化熱、瘀熱互結(jié)、熱毒蘊(yùn)結(jié)、陰虛致熱四種病機(jī)認(rèn)識(shí)疾病，而以上四種冠心病“熱化”的病機(jī)，均屬于“熱結(jié)”概念范圍。如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛老認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛常有“瘀”“熱”相搏的病機(jī)特點(diǎn)，且指出“瘀熱”并非簡(jiǎn)單“瘀夾熱”，而是同時(shí)血瘀、血熱相互糾結(jié)，共同參與疾病的發(fā)生發(fā)展。又如國(guó)醫(yī)大師阮士怡[5]認(rèn)為血中的痰飲、瘀血留滯附著于脈道管壁為發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，病程可分為痰濁積聚、瘀阻脈絡(luò)、熱毒蘊(yùn)結(jié)三個(gè)階段。因此，古今醫(yī)家從熱認(rèn)識(shí)并論治心血管病的學(xué)術(shù)思想中，蘊(yùn)含了熱結(jié)血脈的病機(jī)概念。

2.2 臨床以清熱散結(jié)之法治療血脈之疾

古今醫(yī)家總以清熱散結(jié)之法治療血脈之疾，或擬涼血散血之治法，或酌加涼血散血之藥，或處于涼血散血之方，每每收效顯著。清代葉天士首提“涼血散血”之法，為根據(jù)葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證原則中，治療血分證熱邪深入血分的治療大法。清代林佩琴在診治素有瘀傷宿血在胸隔，為熱所搏的疾病時(shí)，建議酌加涼血散血之品。如《類證治裁》溫癥論治中：“舌色紫而暗，捫之濕，乃熱傳營(yíng)血，或素有瘀傷宿血在胸膈，為熱所搏，宜加散血之品（琥珀、丹參、桃仁、丹皮之屬。）”

國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)老用小陷胸湯、柴胡陷胸湯治療痰熱內(nèi)阻型冠心病收效顯著，而陷胸湯在《醫(yī)方考》《醫(yī)學(xué)原理》《成方切用》等古代醫(yī)籍中均被記載為治療熱結(jié)胸中的常用方。陳可冀院士[6]認(rèn)為冠心病急性心血管事件發(fā)生存在因毒致病或“瘀”、“毒”從化互結(jié)致病的病因病機(jī)，用黃連解毒膠囊辨治“熱毒蘊(yùn)結(jié)”型冠心病患者療效顯著。周仲瑛老[7,8]認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛病機(jī)特點(diǎn)常為“瘀”、“熱”相搏，病位在營(yíng)血、脈絡(luò)，且血瘀與血熱具備由熱致瘀和由瘀致熱的轉(zhuǎn)化關(guān)系，在治療上，多以“涼”、“散”施治。

2.3 熱結(jié)血脈可能的生物學(xué)基礎(chǔ)

總體上血脈相當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)[9,10,11]，血脈發(fā)病可對(duì)應(yīng)現(xiàn)代血管性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病等。熱結(jié)血脈與炎癥過程可能存在密切關(guān)系。已知炎癥反應(yīng)是引起急性冠脈綜合征斑塊不穩(wěn)定的主要因素。而心腦血管病活動(dòng)期內(nèi)毒比例升高很可能與此階段炎癥反應(yīng)升高、炎癥介質(zhì)的改變與沉積相關(guān)[12]。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)和抗血小板聚集、維持血管壁完整、創(chuàng)傷修復(fù)、血管生成、止血、血栓形成等方面意義重大[13]。當(dāng)疾病處于（陽熱）交感興奮狀態(tài)下，引起廣泛的血管收縮，損傷血管內(nèi)皮，細(xì)胞因子增多，炎癥反應(yīng)強(qiáng)[14]。Madjid M[15]等發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化血管與健康血管壁溫度不同，溫度不但是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，還是已行冠脈介入術(shù)后嚴(yán)重心臟意外的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。熱結(jié)血脈可能包含一系列復(fù)雜的血管病理變化，有待進(jìn)一步研究。

3 熱結(jié)血脈的臨床應(yīng)用

3.1 熱結(jié)血脈的辨識(shí)

熱結(jié)血脈病機(jī)可以表現(xiàn)為熱結(jié)血脈的特征癥狀和體征，如易全身熱象之口干、便秘、身熱等，還可見相應(yīng)的舌象、脈象。上述癥狀、體征或可間作、或兼見并存。從臨床來看，其臨床表現(xiàn)可以大致歸納以下幾個(gè)方面。

（1）常表現(xiàn)為病情波動(dòng)或快速進(jìn)展。若血脈素疾已生，痰濕瘀血日久郁而化熱，常表現(xiàn)為病情波動(dòng)或快速進(jìn)展。如穩(wěn)定性心絞痛多加重為不穩(wěn)定性心絞痛等。

（2）熱在營(yíng)血。常表現(xiàn)為身熱、口渴、口苦、煩躁、不寐、便秘、舌紅甚或絳、苔黃、脈數(shù)。而從臨床實(shí)際來看，有研究者認(rèn)為部分冠心病患者在發(fā)生急性心血管事件之前的量變過程中，舌紅絳、苔黃膩是早期辨識(shí)高?；颊叩闹匾w征[16]。

（3）血脈運(yùn)行失常。常見血瘀、出血等。

（4）臟腑組織失養(yǎng)。如胸痹，心失所養(yǎng)常表現(xiàn)為心悸。四肢可見潰瘍等。

（5）腫塊。結(jié)癥常見腫塊。同時(shí)血脈運(yùn)行受阻而多見局部滿悶、疼痛、麻木、水腫等癥。

此外，由于疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的差異，熱結(jié)血脈證可因疾病的不同而有各自的特點(diǎn)，具體辨識(shí)還需要結(jié)合臨床癥狀和體征。如心血管疾病多有胸痹、心悸不寧，腦血管多有頭暈、頭痛、心悸、肢體麻木甚至半身不遂、神昏等，周圍血管多有肢體局部的紅腫熱痛等。

3.2 熱結(jié)血脈的治療

針對(duì)熱結(jié)血脈病機(jī)的致病特點(diǎn)，總以清熱解毒、涼血活血、散結(jié)養(yǎng)脈作為熱結(jié)血脈病機(jī)的總治則。其中，清熱解毒降低“熱毒負(fù)荷”[17]，活血通利血脈以散結(jié)養(yǎng)脈為目標(biāo)。臨床常用四妙勇安湯、犀角地黃湯為主方加減。方中金銀花甘寒入心，善清熱解毒，當(dāng)歸活血散瘀，玄參滋陰降火，消腫解毒?？杉踊⒄惹鍩崂麧窕钛?，羌活、葛根升散通玄府，利于透熱達(dá)表。甚或加黃連、連翹以增清熱解毒之力?？膳浜仙}散增加養(yǎng)陰護(hù)脈之力。

4 展望

針對(duì)心腦血管病等疾病臨床治療中的難題，為開辟新的治療路徑，提高臨床療效，我們提出了熱結(jié)血脈的病機(jī)假說。目前，尚缺乏熱結(jié)血脈病機(jī)和證的臨床診療規(guī)范，亟需構(gòu)建圍繞熱結(jié)血脈病機(jī)的診療規(guī)范，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。其次，由于疾病性質(zhì)和傳變規(guī)律的差異，在具體應(yīng)用中還需要結(jié)合疾病，明確熱結(jié)血脈證在各系統(tǒng)疾病中的演變規(guī)律，為疾病的診斷和治療提供指導(dǎo)。第三，需要進(jìn)一步闡釋熱結(jié)血脈的科學(xué)內(nèi)涵。