吳 珊，胡鏡清＊＊，王傳池，張逸雯，楊 燕，張佳樂，江麗杰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065）

隨著我國老齡化趨勢(shì)日益加重，老年性癡呆患病率也隨之升高，不僅引發(fā)了嚴(yán)重的社會(huì)問題，也給患病家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)基于全國人口普查的研究顯示，到2030年我國老年性癡呆人數(shù)將達(dá)到1645.6萬人[1]，形勢(shì)十分嚴(yán)峻。目前，老年性癡呆發(fā)病機(jī)制主要有基因突變學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說等，常用藥物包括奈哌齊、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑[2]，能夠起到一定改善認(rèn)知功能、減輕精神行為異常的作用，但長期服用可能引起惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、灶性干細(xì)胞壞死等副作用[3]。中醫(yī)重視整體觀指導(dǎo)下治療老年性癡呆，在延緩癡呆進(jìn)程、改善生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特療效，并且能夠有效減少患者臨床不良反應(yīng)癥狀，對(duì)患者病癥治療與康復(fù)有較好的促進(jìn)作用[4]。胡鏡清研究員通過多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)及理論探索，在老年性癡呆基本病機(jī)“虛”“痰”“瘀”基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)對(duì)患者病程各個(gè)階段“火（熱）”病機(jī)的辨治，尤其注重抓住老年性癡呆進(jìn)展期“痰瘀化火，熱結(jié)腦絡(luò)”關(guān)鍵病機(jī)，在臨床實(shí)踐中取得良好效果。

1 “虛”“痰”“瘀”不僅是老年性癡呆發(fā)病的基本病機(jī)，更是化生“火（熱）”之源

老年性癡呆歸屬中醫(yī)“呆病”“善忘”等范疇，是一種隨年老而髓減腦消所致的腦功能減退性疾病。有關(guān)老年性癡呆相關(guān)癥狀在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，如《靈樞·海論》：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！笨梢?，髓?？仗摽芍履X轉(zhuǎn)耳鳴、懈怠等癥狀。隋代·巢元方則指出“多忘者，心虛也”（《諸病源候論》）。說明“虛”是導(dǎo)致腦消髓減而神機(jī)衰退的主要原因。隨著認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，諸多醫(yī)家提出“痰”“瘀”是癡呆“本虛”基礎(chǔ)上的另外兩個(gè)重要發(fā)病因素。東漢·張仲景《傷寒論》對(duì)“喜忘”病因進(jìn)行分析：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！闭f明瘀血阻竅是善忘的重要病機(jī)。元代·朱丹溪提出了因痰致忘，《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，認(rèn)為精虧神少之虛證是導(dǎo)致健忘的主要原因，但也有部分善忘者是因?qū)嵶C之痰所致。

“虛”“痰”“瘀”不僅貫穿老年性癡呆發(fā)生發(fā)展全程，更值得關(guān)注的是三者相互影響易化生火（熱）之邪上犯腦竅、擾亂神明。明末·李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“心不下交于腎，濁火亂其神明?！毙幕?、腎陰不相交濟(jì)，腎陰虧虛導(dǎo)致虛火上炎，使神明拂亂。清代·吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“喜忘者，好忘前言往事也。今陽明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，與熱上并于心，故令喜忘也?！薄梆觥迸c“熱”相互交結(jié)，上擾心神，令智能減退而善忘。清代·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“痰火充溢，將心與腦相通之竅絡(luò)，盡皆瘀塞，是以其神明淆亂也?！碧祷痧鲎栌谛哪X，亦使神明混沌。由此可見，“虛”“痰”“瘀”不僅是老年性癡呆的基本病機(jī)，更是化生“火（熱）”之源。胡鏡清研究員認(rèn)為，老年性癡呆病程各個(gè)階段都可能存在“火（熱）”病機(jī)，但未得到足夠重視。尤其應(yīng)注意老年性癡呆平臺(tái)期[5]患者，因其此時(shí)仍以“虛”“痰”“瘀”基本病機(jī)為主，往往尚未表現(xiàn)出明顯熱象體征，且患者病情無特殊變化，導(dǎo)致“火（熱）”這一疾病發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)易被忽略，而實(shí)際上隱藏的“火（熱）”正逐漸進(jìn)行由量變到質(zhì)變的積累，故對(duì)于平臺(tái)期患者也應(yīng)注意“火（熱）”病機(jī)辨識(shí)，以防微杜漸。

2 “痰瘀化火，熱結(jié)腦絡(luò)”是老年性癡呆病情進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)

胡鏡清研究員臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分老年性癡呆患者除記憶力下降、智能減退等常見癥狀加重外，還會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想、焦慮、躁狂、活動(dòng)異常等精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD），多見舌紅苔黃、脈滑數(shù)。胡鏡清研究員認(rèn)為，隨著疾病進(jìn)展，“火（熱）”逐漸堆積、郁滯，繼而與有形之血相互搏結(jié)、轉(zhuǎn)化，“火（熱）”隨之愈甚，“痰”“瘀”因火（熱）邪炙而干涸凝滯、稽留難去，繼發(fā)積熱、生毒、結(jié)癥、損傷腦絡(luò)。結(jié)合自身多年理論探索與多方專家咨詢論證，胡鏡清研究員提出“痰瘀化火，熱結(jié)腦絡(luò)”是老年性癡呆病情進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，此時(shí)應(yīng)以清熱解毒為主要治療原則，臨床上善用金銀花、連翹、黃連、虎杖等及時(shí)控制患者病情。實(shí)際上，關(guān)于運(yùn)用清熱解毒藥防治老年性癡呆的研究早已有之。一項(xiàng)涉及6個(gè)研究，539例老年性癡呆患者的薈萃分析顯示，清熱解毒藥可有效改善認(rèn)知功能[6]。另有實(shí)驗(yàn)研究證明，黃連解毒湯能有效清除腦內(nèi)β淀粉樣蛋白，降低腦內(nèi)細(xì)胞炎性因子[7]。我們認(rèn)為，從“痰瘀化火，熱結(jié)腦絡(luò)”辨治老年性癡呆有效，可能與清熱解毒藥抑制炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。早于20 余年前國外流行病學(xué)調(diào)查研究即表明，服用非類固醇類消炎藥可顯著降低患老年性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[8]，提示炎癥可能在癡呆發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，而不同清熱解毒藥物又可通過相似的作用環(huán)節(jié)發(fā)揮抗炎作用[9]。近年來大腦淀粉樣變性學(xué)說也為清熱解毒中藥防治老年性癡呆提供了現(xiàn)代理論依據(jù)[10]。

3 老年性癡呆平臺(tái)期不忘辨熱，波動(dòng)期更要注重清熱解毒

老年性癡呆平臺(tái)期患者臨床表現(xiàn)為記憶力下降、智能減退，此時(shí)以“虛”“痰”“瘀”為主，強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)腎、化痰、祛瘀等基本治則上，佐以清熱藥物，及早遏制“虛”“痰”“瘀”進(jìn)展為“火（熱）”之勢(shì)；而波動(dòng)期[5]患者常出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、喜怒無常、躁動(dòng)不安，甚至伴發(fā)嚴(yán)重的精神行為癥狀，病情反復(fù)，此時(shí)“火（熱）”已明顯加重上升為主要矛盾，治療上應(yīng)以清熱解毒為主?？偨Y(jié)胡鏡清研究員注重從“火（熱）”病機(jī)論治老年性癡呆心得體會(huì)為以下四點(diǎn)。

3.1 腎精不足致虛火上炎應(yīng)滋陰瀉火，不可純補(bǔ)無瀉

老年性癡呆患者年高體虛，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，在早期常表現(xiàn)為記憶力下降，計(jì)算力、定向力減退；隨著七情久傷再遇飲食勞倦等因素，真陰不足易生虛熱，患者可見形體消瘦，多汗、盜汗，腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)或細(xì)弱，故腎虛不可純補(bǔ)無瀉，方選當(dāng)歸六黃湯加減以滋陰瀉火；若見焦慮、潮熱、心悸、頭暈等，可用二仙湯加減；腎陰虛可用當(dāng)歸六黃湯加減，酌情可加女貞子、紫河車；腎陽虛衰可用巴戟天、菟絲子等。

3.2 痰濕易郁結(jié)化熱，清熱化痰應(yīng)與燥濕化痰并重

老年臟腑虛損，氣血津液運(yùn)行失常，痰濕內(nèi)生，蒙蔽腦竅使神機(jī)失用，發(fā)為癡呆，患者常見表情呆滯、不欲與人交流，或自言自語，口角流涎，舌淡苔白膩，脈滑；痰濕日漸郁結(jié)化熱，患者可表現(xiàn)為行為異常、心煩燥動(dòng)、言語顛倒、哭笑無常，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，方選溫膽湯加減，尤其適用于癡呆伴失眠患者。此外，胡鏡清研究員喜用石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰開竅，若見頑痰內(nèi)結(jié)可用煅青礞石，但需注意陰虛之燥痰慎用。

3.3 瘀血常與熱邪搏結(jié)，注意清熱涼血散瘀

老年人體質(zhì)多瘀，瘀血內(nèi)停，阻滯腦竅則成呆病，常見言語不利、驚恐、思維及行為古怪異常、肌膚甲錯(cuò)、口干而不欲飲，口唇紫暗，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等；瘀血與熱邪相互搏結(jié)，難解難去，癥見頭痛，嘔惡，口干口苦，舌紅，苔黃膩，常用血府逐瘀湯佐以牛黃或水牛角以清熱涼血散瘀，或囑另服安宮牛黃丸每日1丸。

3.4 火（熱）甚重繼而蘊(yùn)結(jié)成毒，急予清熱解毒法攻之

老年性癡呆急性進(jìn)展期，痰瘀火（熱）等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除，可蘊(yùn)結(jié)生毒繼而損傷腦絡(luò)。此期患者可出現(xiàn)性情大變、暴躁易怒、喋喋不休，甚至出現(xiàn)攻擊行為，罵人毀物等躁狂癥狀。臨床上遇到此類患者應(yīng)及時(shí)施予清熱解毒之劑方可解危為安。經(jīng)臨床大量實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，胡鏡清研究員在四妙勇安湯基礎(chǔ)上加連翹、羌活、虎杖等治療老年性癡呆急性進(jìn)展期患者，療效顯著。方中金銀花為君藥，甘寒入心，善于清熱解毒；連翹清熱、解毒、散結(jié)、消腫，當(dāng)歸活血散瘀，玄參滋陰降火、消腫解毒，三藥共為臣藥；虎杖清熱、活血、通便，為佐藥；甘草清解百毒，羌活祛風(fēng)，除濕，止痛，共為使藥。全方合力，共奏清營涼血，解毒散結(jié)之效。

4 驗(yàn)案舉隅

呂某，女，75 歲。家屬代訴患者無明顯誘因出現(xiàn)精神行為異常2周。既往失眠長達(dá)40年，2型糖尿病、冠心病20 余年，習(xí)慣性便秘10 余年，長期服用“舒樂安定”、“佐匹克隆”，便秘難下須用開塞露方行。初診時(shí)癥見：入睡困難（1 h便醒），醒后輾轉(zhuǎn)反側(cè)，起床去陽臺(tái)活動(dòng)或上廁所，并可出現(xiàn)幻覺、不識(shí)親人、撕被子等癥狀，直到凌晨3-4點(diǎn)方可再睡著，整夜斷續(xù)入睡時(shí)間不足3 h，白天醒來卻并不記得夜間行為，脾氣暴躁，大汗淋漓，浸透全身衣物，夜間仍汗出不止，記憶力持續(xù)下降，不欲飲食，大便干，1-2日一行，小便頻數(shù)。舌質(zhì)暗，舌紅少苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診為阿爾茨海默病，中醫(yī)診為老年性癡呆（波動(dòng)期），病機(jī)屬陰虛火旺，熱結(jié)腦絡(luò)。治以滋陰瀉火，固表止汗，佐以清熱散結(jié)。方用當(dāng)歸六黃湯加減，藥用：當(dāng)歸15 g，黃芩12 g，黃連12 g，黃柏12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，桂枝12 g，白芍12 g，柴胡9 g，麩炒枳實(shí)9 g，法半夏12 g，連翹30 g，丹參30 g，生黃芪12 g，桑葉20 g，麩炒白術(shù)20 g，火麻仁15 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：上方14 劑服完后患者病情顯著好轉(zhuǎn)，再無夜間去陽臺(tái)等異?；顒?dòng)，夜尿次數(shù)明顯減少，睡眠情況有較大改善，白天出汗量大大減少，不用頻繁更換干衣物，僅需手絹擦干，夜間盜汗消失。現(xiàn)癥不欲飲食，喜臥，時(shí)有汗出，大便前段偏干。舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。予上方去枳實(shí)、白芍，加苦杏仁12 g，黃芩、黃柏增至15 g，黨參增至12 g，桑葉增至30 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。后定期復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按：除既往冠心病、糖尿病病史外，該患者長期受失眠困擾，這可能也是癡呆的危險(xiǎn)因素。失眠病位在心，癡呆病位在腦，心、腦功能互通互用，共主神明。長期失眠致神明失養(yǎng)，再隨年老體虛，七情久傷，內(nèi)生痰瘀而化熱生火，毒邪損傷腦絡(luò)，繼而發(fā)為癡呆?；颊呔驮\前2周出現(xiàn)白天脾氣暴躁，夜間行為異常，伴小便頻數(shù)，家人照料負(fù)擔(dān)加重，深受困擾。此時(shí)，癡呆已從早期的虛證進(jìn)入“痰瘀化火、熱結(jié)腦絡(luò)”的疾病進(jìn)展階段。白晝汗出不止、暴躁易怒，夜間盜汗，此為陰虛火旺所致，治以當(dāng)歸六黃湯化裁，在滋陰降火、固表止汗的同時(shí)清熱、解毒、化瘀以攻蘊(yùn)結(jié)腦竅之熱毒，減輕老年性癡呆精神行為癥狀。待二診時(shí)，患者已再無撕被子、頻繁無故去陽臺(tái)活動(dòng)等異常行為，性情回歸正常，小便頻數(shù)、汗出不止等癥狀消失，總體病情趨于穩(wěn)定，患者及家人困擾大減，不勝感激。