于布為

伴隨偉大祖國70周年華誕，新中國的麻醉學(xué)事業(yè)迎來了70載滿滿的收獲與榮耀。從無到有，從弱到強，從醫(yī)技后臺到臨床平臺，從保障支撐到主導(dǎo)引領(lǐng)，我國的麻醉學(xué)事業(yè)與祖國蒸蒸日上的社會經(jīng)濟發(fā)展攜手同頻，在幾代麻醉學(xué)家艱苦卓絕的不懈努力之下，歷經(jīng)4個重要的發(fā)展階段，麻醉學(xué)科已發(fā)展成為能夠體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的重要臨床?？?，在主導(dǎo)舒適化醫(yī)學(xué)發(fā)展，保障臨床醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾對于高品質(zhì)醫(yī)療和健康的基本需求等方面都取得了長足的發(fā)展。正如國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局郭艷紅副局長所言：近年來我國麻醉質(zhì)量、安全持續(xù)提升，麻醉技術(shù)應(yīng)用人群從胎兒、新生兒到百歲老人，解決了“不敢”和“不能”手術(shù)的問題，麻醉相關(guān)死亡率約為12／百萬，與發(fā)達國家的10／百萬左右相當(dāng)，顯著低于141／百萬的發(fā)展中國家。

在回顧成績的同時，麻醉學(xué)科更需要明確自身的職責(zé)與使命，確定今后的目標(biāo)和方向。我們清醒地認識到，中國麻醉學(xué)科的發(fā)展已站在關(guān)鍵的十字路口，原來就已存在的瓶頸問題和矛盾日益凸顯，唯有順應(yīng)時代潮流，不斷改革創(chuàng)新才能有效地推動麻醉學(xué)科的建設(shè)發(fā)展。

習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中指出：人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，“健康中國2030規(guī)劃綱要”的頒布和實施，對守護人民健康的醫(yī)務(wù)人員提出了新的職責(zé)使命與目標(biāo)要求。作為滿足人民群眾對于舒適化醫(yī)療和健康基本需求的重要學(xué)科，麻醉學(xué)科面臨著難得的發(fā)展機遇和巨大的挑戰(zhàn)。建立怎樣的學(xué)科、發(fā)展怎樣的內(nèi)容、打破怎樣的瓶頸、實現(xiàn)怎樣的特色，是擺在麻醉學(xué)科建設(shè)發(fā)展道路上需要回答的4個切實問題，也是規(guī)劃麻醉學(xué)科建設(shè)綱要的關(guān)鍵。

作為滿足人民群眾對于舒適化醫(yī)療和健康基本需求的重要學(xué)科，麻醉學(xué)科的發(fā)展受到了決策者的關(guān)注。在2018年年初召開的全國“兩會”前夕，習(xí)總書記為反映中國麻醉學(xué)科現(xiàn)狀的報告作了親筆批示。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志迅速召集國家衛(wèi)生健康委員會的相關(guān)負責(zé)同志開會，研究如何貫徹落實總書記的批示精神。國家衛(wèi)生健康委員會組織了麻醉科、外科、護理和醫(yī)政管理的相關(guān)專家一起討論并起草了21號文件的初稿。經(jīng)過近十輪的反復(fù)討論和修改，終于在2018年8月19日首個中國醫(yī)師節(jié)前夕，正式頒布了由國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展改革委員會、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局、國家醫(yī)療保障局七部委聯(lián)合發(fā)文的《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》和《政策解讀》，即國務(wù)院2018年21號文件（簡稱21號文件），這份重要文件不僅回答了上述4個問題，在具體內(nèi)容上也做了詳細的指導(dǎo)與規(guī)劃。

在建立怎樣的學(xué)科，即學(xué)科性質(zhì)方面，21號文件進一步肯定了麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，麻醉科是重要的臨床學(xué)科，更強調(diào)麻醉學(xué)科的水平是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。這是對麻醉學(xué)科多年發(fā)展奮斗所取得成果的充分肯定，遵循學(xué)科特點，尊重學(xué)科價值，對麻醉學(xué)科今后的發(fā)展寄予厚望，并提出了新的更高的要求。

在發(fā)展怎樣的內(nèi)容，即學(xué)科建設(shè)內(nèi)容方面，文件聚焦人員、結(jié)構(gòu)和培訓(xùn)。21號文件明確規(guī)定在2020、2030、2035年3個時間節(jié)點內(nèi)把麻醉科醫(yī)師總數(shù)提升至文件的要求。要調(diào)整、改善麻醉科的人員結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展麻醉科護士和技師，抓好在職人員的崗位培訓(xùn)。為麻醉學(xué)科擴大麻醉服務(wù)領(lǐng)域、提升麻醉學(xué)科的服務(wù)能力，更好地發(fā)展舒適化醫(yī)療儲備了資源與人才。

在打破怎樣的瓶頸，即破除制約麻醉科發(fā)展的束縛方面，21號文件明確要求全國醫(yī)院手術(shù)室的護理服務(wù)統(tǒng)一由麻醉科管理，從根本上理順了麻醉科與手術(shù)室的隸屬關(guān)系，提高了臨床醫(yī)療效率。制約麻醉科發(fā)展的另外一個重要瓶頸是價格與待遇，對此，21號文件要求各地有關(guān)部門要統(tǒng)籌把握政策尺度，認真調(diào)研，在充分體現(xiàn)各學(xué)科工作的技術(shù)價值的基礎(chǔ)上，做好麻醉科各項收費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整工作，以解決長期困擾麻醉學(xué)科發(fā)展的收費不合理、從業(yè)人員職業(yè)倦怠、待遇較低所導(dǎo)致的工作積極性不高的問題，這在制度安排上提高了麻醉科的地位和吸引力。

在實現(xiàn)怎樣的特色，即發(fā)展學(xué)科核心服務(wù)能力方面，21號文件要求開辦麻醉科門診以保證患者的麻醉安全和縮短術(shù)前待床日；設(shè)立麻醉科ICU以保證危重患者術(shù)后安全，妥善處理術(shù)后疼痛和惡心、嘔吐等一系列麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，減輕手術(shù)患者術(shù)后的護理壓力；大力開展分娩鎮(zhèn)痛以緩解產(chǎn)婦分娩時的劇烈疼痛；探索對晚期癌癥患者實施居家鎮(zhèn)痛的服務(wù)和管理等。這些細致入微的內(nèi)容即麻醉科的特色服務(wù)與核心內(nèi)容，更指明了麻醉科所肩負的職責(zé)與使命。麻醉科的醫(yī)療工作需延伸至圍術(shù)期，以減少麻醉和手術(shù)并發(fā)癥；提倡開展分娩鎮(zhèn)痛；進入社區(qū)，開展居家醫(yī)療服務(wù)，直接承擔(dān)起保障人民群眾健康醫(yī)療的重任，這是新的使命與擔(dān)當(dāng)。

七部委聯(lián)合頒布的21號文件以紅頭文件的形式首次在學(xué)科地位、發(fā)展內(nèi)容、破解瓶頸、特色醫(yī)療等4個方面為我國麻醉科的發(fā)展建設(shè)制定了近期目標(biāo)綱要和具體可操作完成的內(nèi)容。在21號文件頒布之后，各省、自治區(qū)、直轄市等多數(shù)的衛(wèi)生行政部門對照執(zhí)行，制定了符合當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展條件的配套文件。21號文件頒布已經(jīng)1年多了，但全國各地麻醉學(xué)科遵照文件內(nèi)容建設(shè)發(fā)展的進度并不一致，各地區(qū)衛(wèi)生主管部門對于21號文件的理解和執(zhí)行落實程度相差甚遠，有些地區(qū)甚至打折扣、去重點。麻醉學(xué)科建設(shè)發(fā)展的挑戰(zhàn)和阻力由此可見一斑。為此，筆者呼吁：我國麻醉學(xué)科發(fā)展建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急在于衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院負責(zé)人和管理部門會同各方面人士，全面遵照并有效保障21號文件給予麻醉醫(yī)療服務(wù)和麻醉科發(fā)展建設(shè)的各項政策能夠準(zhǔn)確落實，切實推進、更大程度地釋放并激活我國麻醉醫(yī)療服務(wù)能力，助力健康中國發(fā)展戰(zhàn)略的順利實施。

除了政府部門在政策層面為提高麻醉醫(yī)療服務(wù)能力、促進麻醉科發(fā)展建設(shè)方面制定的目標(biāo)任務(wù)和內(nèi)容綱要外，我國的麻醉學(xué)術(shù)組織、各級學(xué)會和全體麻醉科醫(yī)務(wù)人員等也應(yīng)根據(jù)21號文件的要求，響應(yīng)社會發(fā)展的需求，積極作為，順勢而為，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、核心技術(shù)、特色服務(wù)、社會貢獻等方面改革創(chuàng)新，激發(fā)自身的活力，更好地服務(wù)于健康中國的戰(zhàn)略。

首先需要統(tǒng)一思想認識，麻醉學(xué)科不只是醫(yī)院管理部門眼中的平臺學(xué)科，更是21號文件明確指出的能夠體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的重要臨床學(xué)科，成為舒適化醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)學(xué)科是麻醉學(xué)科建設(shè)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)能力提升的必由之路。中國醫(yī)師協(xié)會張雁靈會長指出：麻醉學(xué)科一是支撐，二是標(biāo)志。麻醉學(xué)科是一家醫(yī)院重要的平臺支撐，看麻醉科就可知曉醫(yī)院的實力、管理水平。因為，麻醉科是醫(yī)院發(fā)展的一個重要標(biāo)志。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，舒適化醫(yī)療的需求膨脹式涌現(xiàn)，麻醉學(xué)科主導(dǎo)的舒適化醫(yī)學(xué)不僅滿足了人民群眾對于健康醫(yī)療的基本需求，也保障了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和品質(zhì)的提升。

在我國第五代醫(yī)院發(fā)展建設(shè)（將臨床科室按功能分群、弱化內(nèi)外科界限、虛擬病床管理等）和整合醫(yī)學(xué)深入人心的大趨勢下，麻醉科今后的定位如何？是進一步弱化分散到各科，還是進一步加強？這是筆者多年前提出的問題，在多年的醫(yī)院管理過程中，筆者倡導(dǎo)并實施的由麻醉科為主，聯(lián)合術(shù)前門診、疼痛服務(wù)中心、門診日間手術(shù)中心、內(nèi)鏡診療中心、住院手術(shù)室、麻醉后恢復(fù)室（PACU）、麻醉重癥監(jiān)護病房（AICU）、ICU、手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中心等組建的安全舒適保障群，已成為新型醫(yī)院三大學(xué)科群（即由內(nèi)科和影像、檢驗、計算機組成臨床診斷群，由外科和介入科室組成的確切治療群，以及由麻醉科、ICU等組成的安全舒適保障群）中的重要一級，在保障醫(yī)療安全的同時提升質(zhì)量，拓展新型的舒適化醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，由麻醉科為主的安全舒適保障群將會成為醫(yī)院科室改革和流程再造的新模式。

在學(xué)科建設(shè)方面，圍繞舒適化醫(yī)療發(fā)展和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的需要，普遍開展術(shù)前評估門診和術(shù)后AICU工作，這不僅是臨床麻醉業(yè)務(wù)范圍的延伸，更是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升；與以往普遍開設(shè)PACU處理術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥，切實提高麻醉安全性的效果相同。普遍開展全天全周期的術(shù)前評估門診和術(shù)后AICU工作，可提高臨床醫(yī)療效率，并顯著降低麻醉和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。鑒于術(shù)后24 h是發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的高危階段，筆者認為術(shù)后AICU的工作更需普遍開展，成為醫(yī)院建設(shè)的一項重要內(nèi)容；術(shù)后AICU醫(yī)療時間至少為術(shù)后24 h，對于臨床高風(fēng)險手術(shù)和特殊的患者，如果能夠?qū)⒏咂焚|(zhì)的麻醉醫(yī)療延伸至術(shù)后24 h，將會從源頭上減少術(shù)后死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險。麻醉科通過數(shù)十年的發(fā)展建設(shè)，已將麻醉死亡率從千分之一左右降至十萬分之一以下，使最危險的學(xué)科變?yōu)樽畎踩膶W(xué)科。如將這些行之有效的醫(yī)療經(jīng)驗和操作規(guī)范融入標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前評估門診和術(shù)后AICU工作中，可以大大降低手術(shù)相關(guān)死亡率，從根本上提高手術(shù)安全性。如果通過上述制度和內(nèi)容建設(shè)，將術(shù)后死亡率從百分之一降至千分之一，每年就將挽救數(shù)以萬計的生命，對于患者及其家庭、社會而言都是功德無量的善事。因此，這需要大家立即行動起來。

麻醉科醫(yī)務(wù)人員的隊伍建設(shè)一直是麻醉科發(fā)展的瓶頸和短板。通過各方面的努力，麻醉科在短時間內(nèi)能夠發(fā)展建設(shè)的隊伍尚不足以應(yīng)對醫(yī)院發(fā)展和社會需求的快速增長，尚需要在制度和內(nèi)容方面進行改革創(chuàng)新。

國家已規(guī)定手術(shù)室的護理工作統(tǒng)一由麻醉科管理，這在制度安排上提高了麻醉和臨床醫(yī)療工作的效率，更需要在醫(yī)院層面對照執(zhí)行，理順關(guān)系，釋放麻醉科的醫(yī)療服務(wù)能力。對于麻醉科開展的各項技術(shù)業(yè)務(wù)，需設(shè)立并調(diào)整好合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，必須打破麻醉醫(yī)療服務(wù)收費普遍較低的局面。麻醉科醫(yī)務(wù)人員也需開展更多對患者和醫(yī)療有益的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，建立麻醉科的高水平技術(shù)平臺，提高醫(yī)療服務(wù)能力和學(xué)科吸引力。

住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師是臨床醫(yī)療的中堅力量，麻醉科的規(guī)范化培訓(xùn)不僅要培養(yǎng)好自己學(xué)科的醫(yī)師，更需要培訓(xùn)并提高所有臨床住院醫(yī)師的臨床技能和急救搶救的能力，使他們具備麻醉科的醫(yī)療急救技能和舒適化醫(yī)療服務(wù)理念，提升醫(yī)院整體的醫(yī)療急救能力和舒適化醫(yī)療水平。這也是筆者一直倡導(dǎo)，在瑞金醫(yī)院執(zhí)行多年并已取得成效。

麻醉科醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)非一朝一夕之功，需要時間和積淀?？萍嫉陌l(fā)展給麻醉科人員缺乏提供了破解之道，大力開展麻醉科的人工智能醫(yī)療服務(wù)，研發(fā)麻醉機器人業(yè)務(wù)是當(dāng)下麻醉學(xué)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的亮點，也是我國經(jīng)濟發(fā)展的新增長點。目前已在麻醉藥品的管理、圍術(shù)期疼痛治療、圍術(shù)期評估和訪視等方面開展人工智能服務(wù)，中國自主研發(fā)的自動化麻醉系統(tǒng)也開始用于臨床手術(shù)麻醉的管理，能夠?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯的麻醉機器人即將從實驗室走向臨床，這些創(chuàng)新發(fā)展無疑會大大減輕臨床麻醉醫(yī)師的工作負荷，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，從而在一定程度上緩解麻醉科人員不足的困境。隨著現(xiàn)代最新通訊技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療5G技術(shù)的場景應(yīng)用，更多的人工智能和自動化機器人系統(tǒng)將應(yīng)用于麻醉學(xué)科的臨床工作中，為學(xué)科的發(fā)展建設(shè)提供新的發(fā)展動力。

“創(chuàng)新”作為當(dāng)代中國五大發(fā)展理念之首，已成為事關(guān)國家發(fā)展全局的核心。麻醉學(xué)科最大的創(chuàng)新就是學(xué)科的轉(zhuǎn)型發(fā)展，建設(shè)麻醉治療學(xué)，走出手術(shù)室，用麻醉學(xué)的技術(shù)和理念治療臨床常見的和難治性的疾病，如銀屑病、失眠、抑郁癥、頑固性哮喘等，通過麻醉技術(shù)和方法實現(xiàn)患者生理功能的調(diào)節(jié)與恢復(fù)，使麻醉科醫(yī)師成為一個能夠診斷和治療疾病的臨床醫(yī)師，這是麻醉學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展，提升麻醉醫(yī)療服務(wù)能力的正確方式。麻醉藥物和技術(shù)可有效用于疾病的治療，麻醉科醫(yī)師對于麻醉鎮(zhèn)靜深度的熟練掌握和對于循環(huán)呼吸功能、微循環(huán)狀態(tài)的嫻熟調(diào)控能力，是有效治療銀屑病、失眠、抑郁癥、頑固性哮喘等疾病的基礎(chǔ)。筆者于2018年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院率先建立麻醉治療科，開展麻醉治療疾病的新業(yè)務(wù)，在國內(nèi)受到廣泛關(guān)注。隨著客觀有效的臨床治療效果和患者舒適體驗的逐漸增多，更多醫(yī)療機構(gòu)的麻醉科已在開展麻醉治療疾病的新業(yè)務(wù)，越來越多的麻醉科醫(yī)師在完成臨床麻醉工作的同時，投身麻醉治療學(xué)的工作中，并已建立了麻醉治療學(xué)的亞專業(yè)和學(xué)術(shù)組織，為廣大的患者提供確切有效的治療。麻醉治療學(xué)將成為麻醉科發(fā)展建設(shè)開辟的一片新天地，展現(xiàn)麻醉科核心技術(shù)的新領(lǐng)域。

新中國麻醉學(xué)70周年壯麗輝煌的發(fā)展過程及其成就為麻醉學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展積累了寶貴的財富。立足于新起點，在國務(wù)院七部委頒布的21號文件指導(dǎo)下，有麻醉學(xué)科自身發(fā)展建設(shè)、改革創(chuàng)新的動力，有醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全和質(zhì)量提升的要求，有人民群眾對舒適化醫(yī)療服務(wù)的呼聲，有經(jīng)濟社會堅實發(fā)展的保障，相信中國麻醉學(xué)科一定會在學(xué)科發(fā)展建設(shè)上取得新的成就。由麻醉科主導(dǎo)的舒適化醫(yī)療一定會為廣大的人民群眾提供更有效、優(yōu)質(zhì)、舒適的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾的健康需求，更好地服務(wù)于“健康中國”的發(fā)展戰(zhàn)略。