何文龍 呂 炎 胡云揚 戴 娜 胡 晶綜述 何迎春審校

鼻咽癌(NPC)是東南亞和我國南方常見的惡性腫瘤之一，占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位，受遺傳、病毒、環(huán)境等因素的影響[1]。因鼻咽癌對放射線敏感，所以放射治療是治療鼻咽癌的主要方式。目前臨床治療鼻咽癌多采用放化療，而治療失敗的主要原因是遠處轉移，因此早期診斷和治療是控制鼻咽癌的重要因素。近年來隨著鼻咽癌患者遠期生存率的提升，如何提高患者的生存質量，是治療鼻咽癌的一個重要問題。大量臨床實踐證明，對中晚期鼻咽癌患者進行放療聯合化療較單純放療會提高患者的遠期生存率，但同時也顯著增加了不良反應的發(fā)生率[2]，因此有必要對聯合放化療的方案進行對比分析。

1 鼻咽癌的放療、化療和分子靶向治療

1.1 鼻咽癌的放射治療

目前用于鼻咽癌放射治療的方式主要是采用調強適形放射治療(IMRT)。IMRT是基于三維適形放療發(fā)展而來的一種新的放療技術，可使放射線更好地在3個維度上對靶區(qū)進行高劑量集中放射，殺滅腫瘤細胞而保護周圍的正常組織不受放射線影響，提高放射治療增益比和患者生存質量。鼻咽癌的局部控制率和放射劑量呈正相關，也和其所處的特殊位置有關，因此，準確定位靶區(qū)組織對放射治療具有重要意義。朱超華等[3]研究發(fā)現使用鼻咽癌放射治療定位的CT/MRI圖像配準輔助裝置可得到頭頸部配準融合準確的CT/MRI的圖像，能更好地輔助臨床醫(yī)師勾畫組織和病灶。廖瑜露等[4]報道鼻咽癌調強放射治療后腫瘤殘余狀況與分期有關，并對部分腫瘤殘余患者繼續(xù)進行放療，發(fā)現患者是否繼續(xù)進行治療干預對總生存率無明顯影響。張帆等[5]發(fā)現IMRT聯合同期化療沒有較明顯地延長中危鼻咽癌患者的生存期，反而增加了急性嚴重毒性的發(fā)生率，因此，還需進一步研究將同期化療作為中危鼻咽癌患者常規(guī)治療方案的可行性。

1.2 鼻咽癌的化療

鼻咽癌易發(fā)生遠處轉移，而化療作為一種全身治療方式對遠處轉移患者具有重要意義?；熤委煴茄拾┑姆绞街饕姓T導化療、配合放療的同期放化療和輔助化療。誘導化療是采用放療前使用化療的方法，短期抑制腫瘤并提高腫瘤對放射線的敏感性，從而增強療效。陳荔莎等[6]對15例患者進行誘導化療后發(fā)現：誘導化療可以使腫瘤體積明顯縮小，并可在一定程度上保護患者的腮腺和腦干。同期放化療能明顯提高患者的生存率，但也會帶來諸多的急性不良反應，故在臨床治療中仍需謹慎對患者使用同期放化療。而輔助化療多用于聯合治療，如：用于手術治療和放療治療前后，在治療腫瘤的同時，可消滅殘余的微小轉移病灶。在最近的研究中，丘文澤等[7]發(fā)現同期放化療聯合輔助化療治療鼻咽癌的療效與誘導化療聯合調強放療基本在一個水平，5年總生存率、無瘤轉移率、無轉移生存率分別為78.7% vs 78.0%、67.5% vs 68.9%、77.0% vs 79.0%，差異無統計學意義(P>0.05)，而前者帶來的副作用明顯多于后者，因此對患者使用后一種療法可能更好。

1.3 鼻咽癌的分子靶向治療

近年來腫瘤的分子靶向治療一直是研究者們關注的熱點，而且多用于治療晚期惡性腫瘤?？笶GFR分子靶向藥物、小分子酪氨酸激酶抑制劑、血管生成抑制劑、環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑目前均有用于晚期鼻咽癌的臨床治療，并取得了較好的療效，但還存在藥物作用機制不明確等問題[7]。

2 鼻咽癌的放射聯合藥物治療

基于各治療方式存在各自的優(yōu)點，因此聯合治療在鼻咽癌的治療中通常會有較好的療效，但同時也可能會帶來更多的副作用?？傮w來說，聯合治療作用帶來的益處會更多。放射聯合藥物治療主要有：放療聯合化學藥物、放療聯合分子靶向藥物。

2.1 放療聯合化學藥物

2.1.1 放療聯合紫杉醇(paclitaxel) 紫杉醇是一種天然植物類抗腫瘤藥物，通過阻滯細胞分裂和增殖達到抗腫瘤目的。譚君武等[8]通過對比放療聯合順鉑、奈達鉑和紫杉醇與放療聯合順鉑和5-氟尿嘧啶發(fā)現，前組療效顯著優(yōu)于后組，5年總生存率、無遠處轉移率分別為82.50% vs 60.00%、75.00% vs 48.57%，2組差異有統計學意義(P<0.05)，同時前組不良反應的發(fā)生率較后組更低。Tang等[9]采用同步加速調強放射治療(SMART)聯合順鉑和紫杉醇對31例患者進行治療，結果顯示5年的局部控制率和總生存率分別為87.6%和85.7%(P>0.05)，療效良好，但仍存在較大的遠處轉移風險，還需進一步優(yōu)化聯合治療方案。

2.1.2 放療聯合吉西他濱(gemcitabine) 吉西他濱是一種破壞細胞復制的二氟核苷類抗代謝藥物，有放療增敏作用。在放療聯合吉西他濱和其他藥物的研究中，Jamshed等[10]證明放療聯合吉西他濱和順鉑治療鼻咽癌是一種安全有效的治療方法。紀榮佳等[11]發(fā)現姑息性放療聯合吉西他濱和奈達鉑化療后較放療聯合順鉑和氟尿嘧啶的效果更好，無進展生存率、無遠處轉移生存率分別為85.88% vs 68.23%、70.59% vs 40.00%(P<0.05)，且前者能較明顯地降低不良反應的發(fā)生率。

2.1.3 放療聯合多西紫杉醇(docetaxel) 多西紫杉醇具有廣泛的抗癌作用，近年來發(fā)現對晚期頭頸部腫瘤有較好的療效。Pan等[12]對局部晚期鼻咽癌患者進行放療聯合多西紫杉醇和奧沙利鉑的研究發(fā)現，62例患者的3年總生存率、5年總生存率分別為82.3%和75.8%，化療的毒性作用主要為中性粒細胞減少37.1%，總體來說能較好地控制腫瘤。Du等[13]發(fā)現IMRT聯合多西紫杉醇、順鉑、5-氟尿嘧啶也具有很好的療效，60例患者2年局部無障礙生存率、無進展生存率和總生存率分別為96.6%、89.9%和98.3%，常見副作用主要有口干和聽力障礙,放療聯合多西紫杉醇治療鼻咽癌可能具有療效，且具有可耐受的毒性，對于是否優(yōu)于順鉑聯合放療還需進一步研究。

2.1.4 放療聯合其他化療藥物 常用于治療鼻咽癌的化療藥物還有順鉑、5-氟尿嘧啶等，這些藥物與放療聯合之后有的也會產生良好的療效。Kong等[14]將200例晚期鼻咽癌患者分為等份的2組，一組使用放療聯合順鉑和5-氟尿嘧啶化療，另一組只進行放療，結果發(fā)現聯合治療的療效明顯優(yōu)于單純放療，3年整體生存率、5年總生存率分別為80% vs 64%、76% vs 51%(P<0.05)，放療毒性相差不大(P>0.05)，而聯合治療的化療毒性明顯高于單純放療。余克福等[15]發(fā)現放療聯合甘氨雙唑鈉治療鼻咽癌的療效顯著優(yōu)于單純放療，且不良反應發(fā)生率與單純放療無明顯變化。Zhang等[16]研究發(fā)現鹽霉素可抑制鼻咽癌Nrf2的水平，從而使癌組織對輻射的敏感性增加，還可以促進癌細胞DNA損傷水平，有助于提高鼻咽癌放射治療的療效。

2.2 放療聯合分子靶向藥物

分子靶向藥物在各類惡性腫瘤的治療中都被看好，目前用于臨床治療鼻咽癌的分子靶向藥物主要有單克隆抗體和小分子化合物，其與放療聯合往往能有較好的治療效果，也有研究者用meta分析闡明抗EGFR單克隆抗體聯合常規(guī)放療可改善短期療效，但只具有短期效果[17]。

2.2.1 放療聯合尼妥珠單抗(Nimotuzumab) 尼妥珠單抗是抗EGFR分子靶向藥物，可阻斷EGFR及其介導的信號通路。Peng等[18]對296例局部晚期鼻咽癌患者調查發(fā)現,抗EGFR分子靶向藥物聯合局部放療能顯著提高晚期鼻咽癌患者的療效，聯合放療與對照組比較，3年無瘤存活率、總生存率、無遠處轉移存活率、局部區(qū)域無復發(fā)存活率分別為84.3% vs.74.3% (P=0.027),94.0% vs.92.1% (P=0.673),88.0% vs.81.8% (P=0.147) 和93.3% vs.88.0% (P=0.093)，不良反應主要為皮膚反應和黏膜炎，由此表明，抗EGFR分子靶向藥物聯合放療是一種更有效的治療方法。Wu等[19]報道人源化抗EGFR單克隆抗體h-R3可提高放療對局部晚期鼻咽癌的抗腫瘤效果，是一種安全的制劑。

2.2.2 放療聯合西妥昔單抗(Cetuximab) 西妥昔單抗是一種能競爭性抑制EGFR及其配體結合的IgG1單克隆抗體，可抑制細胞生長、誘導凋亡。有研究發(fā)現，用IMRT聯合西妥昔單抗對局部晚期鼻咽癌具有良好的療效和安全性,方法是對33名患者先進行IMRT治療，再繼續(xù)進行西妥昔單抗治療，結果發(fā)現，接受大于7個周期西妥昔單抗治療的患者的3年無進展生存期(PFS)明顯高于接受小于7個周期西妥昔單抗治療的患者，分別為79.1%和31.2%(P=0.05)，說明西妥昔單抗聯合IMRT對鼻咽癌有良好的療效，不良反應主要為3級和4級口腔炎[20]。Feng等[21]研究發(fā)現放射治療聯合西妥昔單抗和順鉑對20例局部晚期鼻咽癌患者治療也取得良好效果，2年無進展生存率為89.3%,口腔炎是多數患者存在的副作用。Liu等[22]對人類鼻咽癌CNE細胞進行放療聯合西妥昔單抗和低溫處理，發(fā)現這種聯合治療可上調Bax、下調Bcl-2的表達來提高細胞凋亡水平，能有效地抑制CNE細胞的增殖。

2.2.3 放療聯合恩度(Endostar) 恩度是我國科學家研制出的一種抗腫瘤血管靶向藥物，近年來開始用于NPC治療的臨床和實驗。楊琛[23]發(fā)現對鼻咽癌患者使用恩度聯合同步放化療具有良好的治療效果，患者預后也更佳。徐曉婷等[24]在研究放療聯合恩度對鼻咽癌裸鼠成瘤的抑制作用中發(fā)現，恩度可能會下調VEGF和生存素(Survivin)的表達。

2.2.4 放療聯合其他分子靶向藥物 塞來昔布(celecoxib)是特異性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑，Zhang等[25]發(fā)現塞來昔布對放療治療鼻咽癌具有良好的增敏效果，其機制可能與增強了G2/M期相關細胞的凋亡有關。

3 結語

目前鼻咽癌的治療方式多為聯合治療，雖然采用同步放化療治療鼻咽癌的療效顯著，但在提升患者整體生存率方面并不顯著，還有部分鼻咽癌患者在完成根治性放療后出現局部失敗。在治療復發(fā)性鼻咽癌方面，Cheah等[26]通過對33例復發(fā)性鼻咽癌進行腔內近距離放射治療(ICBT)的研究發(fā)現，患者5年總體生存率僅為28.1%，還會面臨多種并發(fā)癥。Chen等[27]研究發(fā)現采用70 Gy的IMRT對局部復發(fā)鼻咽癌具有良好效果，但同樣也會伴有嚴重的晚期并發(fā)癥。

抗血管治療與放射治療在改善鼻咽癌療效方面也具有較高的臨床價值，但試驗的患者數量較少，仍需要更多的標本來證實療效。也有研究對1例患者用脈沖式低劑量率放射治療(PRDR)聯合西妥昔單抗治療，取得了很好的療效，但還需進一步驗證[28]。

聽力損傷、腦損傷是鼻咽癌放療和化療的常見并發(fā)癥，有時也罕見發(fā)生腮腺周圍復發(fā)。吞咽困難可通過神經肌肉電刺激和球囊擴張治療得到很好的改善。在低并發(fā)癥治療的研究方面，Zhao等[29]發(fā)現放化療(CRT)聯合非入侵性體外射頻(ERF)可提高患者的生存質量，并能有效地延長患者的無病生存期。

從上述各研究中總結得出，以放療為主聯合藥物治療方式較單純放療或單純化療能取得更好的療效，但仍有較多不良反應。因此，應根據不同的情況選擇合適的聯合治療方式。聯合治療并不等同于簡單地將兩種或多種治療方法一起使用，更多需要思考的是療法之間是否具有很好的協同作用。因此，對鼻咽癌的放射聯合治療還需要進行更多更深入的研究，力求早日能得到突破性的進展。