伍雪萍，劉瓊輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

盆腔炎性疾病后遺癥（SPID），大多因?yàn)榧毙耘枨谎椎脑\斷及醫(yī)治不妥或者不及時所導(dǎo)致。SPID不孕發(fā)生率為20%～30%，異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8～10倍，SPID大都有頻頻發(fā)作的慢性盆腔痛［1］。中醫(yī)將盆腔炎性疾病后遺癥分為濕熱瘀結(jié)型、氣虛血瘀型、寒濕瘀滯型、氣滯血瘀型［2］，各證型的治療方案不一，有待早日規(guī)范化。而且大多藥物機(jī)理不明確，需要進(jìn)一步研究，同時逐漸完善治療方案。

1 病因病機(jī)

盆腔炎屬中醫(yī)“熱入血室”、“帶下病”、“經(jīng)病疼痛”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等范疇?！督饏T要略方論》云：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之［3］”首次出現(xiàn)病名記載。病因與經(jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，正氣未復(fù)，復(fù)感外邪，與沖任氣血象搏結(jié)有關(guān)。外邪侵犯胞宮、胞脈、胞絡(luò)、沖任，阻滯氣機(jī)，氣血郁滯而致［1］。早期多為濕熱與氣血彼此搏結(jié)，多為邪實(shí)。如果病邪反復(fù)，正氣虛弱，邪氣不衰，濕熱郁伏于內(nèi)，阻滯氣血，病情纏綿難愈，又可以表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。治當(dāng)活血化瘀。傅淑清提出本病病機(jī)在于“瘀、滯、濕、熱、虛”，虛多與“脾腎”有關(guān)，因?yàn)榘l(fā)病在少腹部或者下腹部，所以與足厥陰“肝”經(jīng)的關(guān)系尤其密切［4］。夏桂成提出病雖發(fā)作在下焦盆腔內(nèi)，但是和腎、心有關(guān)。與此同時有虛實(shí)兼有或寒熱夾雜，并且虛則越虛、逐漸表現(xiàn)為以虛為主，實(shí)則越實(shí)、最后則形成癥瘕。治療當(dāng)補(bǔ)腎結(jié)合調(diào)周法［5］。王秀霞則認(rèn)為本病腎氣不足、帶脈失約是其根本病機(jī)，血瘀、濕熱等因素是其外在表現(xiàn)，辨證應(yīng)當(dāng)歸納于本虛標(biāo)實(shí)癥這一類，并且其發(fā)病與腎、脾、肝三個臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，其中腎是其主要原因［6］。

2 辨證論治

參考《中醫(yī)婦科學(xué)》可分為濕熱瘀結(jié)型，氣滯血瘀型，寒濕瘀滯型，氣虛血瘀型［1］。

濕熱瘀結(jié)型。謝波總結(jié)出治療濕熱瘀結(jié)型SPID的方法為口服中藥（自創(chuàng)清熱解毒、祛濕化瘀的慢盆方）、中成藥、中藥保留灌腸（自創(chuàng)毛冬青灌腸方）、中藥硬膏貼敷（自制雙柏散藥膏及廣東省藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)的院內(nèi)自制中藥硬膏）、中藥熏洗（自創(chuàng)舒康寧洗劑方）以及根據(jù)陰道內(nèi)致病菌選擇恰當(dāng)?shù)乃▌╆幍澜o藥等綜合療法［7］。張世麗［8］用補(bǔ)腎調(diào)周法結(jié)合二藤湯治療，經(jīng)后期用歸芍地黃湯滋腎養(yǎng)血，經(jīng)前期用補(bǔ)天種玉湯補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，以達(dá)到陰陽平補(bǔ)、氣血雙調(diào)之功。鄒瑾［9］用銀蒲四逆散合四妙散合失笑散加減結(jié)合中藥灌腸治療SPID獲得較好療效。

氣滯血瘀型。許潤三用寒溫并用法治療氣滯血瘀型SPID，注重調(diào)和肝脾，組方以四逆散加味為主，并用蟲類藥水蛭、土鱉蟲、蜈蚣等［10］。顧靈等［11］將60例隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組用中醫(yī)三聯(lián)療法（自擬方、中藥外敷、中藥保留灌腸），對照組用膈下逐瘀湯。結(jié)果治療組總有效率較對照組高（P＜0.05）。楊新鳴等［12］用膈下逐瘀湯口服與院內(nèi)制劑婦炎靈3號保留灌腸治療氣滯血瘀型SPID獲很好療效。王翠霞認(rèn)為氣滯血瘀性SPID的病理特點(diǎn)為肝氣郁結(jié)日久夾瘀，治療上應(yīng)注重疏肝理氣，同時結(jié)合其他療法綜合治療［13］。

寒濕瘀滯型?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》中用慢盆湯（紅花、丹參、赤芍、葛根、香附、烏藥、木香、延胡索、小茴香、桂枝、丹皮、澤瀉）治療寒濕瘀滯型SPID［14］。劉新敏等［15］通過研究仝小林的“臟腑風(fēng)濕”論，以散寒、滲濕法以散、透寒濕之邪治法治療因寒濕之邪所致的SPID。陳墨林婧通過章勤教授的經(jīng)驗(yàn)，用溫陽利水法治療寒濕瘀阻型SPID，達(dá)到祛除水濕之邪的目的，進(jìn)而減少盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生［16］。

氣虛血瘀型。王漪等［17］用慢盆湯（黃芪、劉寄奴、白花蛇舌草、夏枯草各30g，地鱉蟲、皂角刺、虎杖各15g，烏藥10g，水蛭5g）結(jié)合灌腸（忍冬、莪術(shù)、丹參各15g，徐長卿15g）治療氣虛血瘀型SPID，治療效果較好。陳芬等［18］用湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的自制劑盆炎丸與克拉霉素治療氣虛血瘀型SPID對比益氣活血化瘀效果要優(yōu)于克拉霉素。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

急性盆腔炎性疾病的高風(fēng)險因素主要有年齡、性生活、下生殖道感染、子宮腔內(nèi)操作不當(dāng)引起的感染、性衛(wèi)生狀況不佳、鄰近器官或組織的炎癥蔓延以及盆腔炎性疾病的再次發(fā)作［19］。研究發(fā)現(xiàn)，在SPID的形成過程中不只有病原菌的參與，同時炎性介質(zhì)、自由基以及炎癥相關(guān)細(xì)胞因子等都在SPID的形成和發(fā)展中起著重要作用［20］。PID后遺癥的感染途徑主要包括沿生殖道上行感染、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延、經(jīng)血循環(huán)傳播、以及直接蔓延這幾種方式［19］。研究表明，我國目前導(dǎo)致盆腔炎性疾病的主要是細(xì)菌性陰道病和支原體感染［21］。慢性盆腔炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，不少研究結(jié)果提示病原菌感染在SPID的發(fā)展進(jìn)程中有著舉足輕重的作用。但是，有人認(rèn)為SPID是由T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等多種不同的炎癥性細(xì)胞和TNF-α、IL-2和IL-10等多種炎癥因子參與的婦科慢性炎癥［22］。謝菁［23］用膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型SPID，觀察組血清TNF-α程度較對照組低（P＜0.05），IL-2及IL-10水平比對照組升高（P＜0.05）。故認(rèn)為膈下逐瘀湯能夠提高氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥的治療效果，可能與其降低TNF-α水平、升高IL-2、IL-10水平，進(jìn)而改善炎癥反應(yīng)有關(guān)。

對于SPID的治療，多數(shù)是根據(jù)患者具體情況來選擇不同的治療方案。對于除子宮內(nèi)膜異位癥等原因引發(fā)的慢性盆腔痛，還沒有行之有效的治療方法，對于疼痛難忍者使用止痛藥，對于長期的慢性盆腔疼痛困擾導(dǎo)致的抑郁、焦慮等，則用抗抑郁類藥物或者情緒疏導(dǎo)。對于存在盆腔包塊者、并且包塊達(dá)到手術(shù)指征者可以手術(shù)，手術(shù)多采用腹腔鏡，手術(shù)方式主要包括子宮切除術(shù)、腹腔鏡下病變部位切除術(shù)、腹腔鏡下粘連分解術(shù)、子宮圓韌帶懸吊術(shù)和神經(jīng)阻斷術(shù)。腹腔鏡式手術(shù)相較于傳統(tǒng)的開腹術(shù)，對患者造成的傷害更小，術(shù)后恢復(fù)也更快。有生育要求也可以使用手術(shù)以增加受孕幾率。如盆腔炎性疾病經(jīng)常發(fā)作，則選擇在抗生素藥物治療的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況用手術(shù)治療［2］。另外也有相應(yīng)物理治療，生物反饋電刺激法對于緩解SPID引起的慢性盆腔痛有一定的臨床療效。

4 討 論

中醫(yī)治療SPID的臨床療效及遠(yuǎn)期療效較好，中醫(yī)綜合療法對于緩解SPID的臨床癥狀及體征有顯著效果。中醫(yī)聯(lián)合治療方法包括中藥內(nèi)服加灌腸、中藥內(nèi)服加針灸、中藥內(nèi)服加中藥外敷加中藥灌腸等。因?yàn)楦骷覍τ谥委煼椒ㄒ娊獠灰?，所以?yīng)規(guī)范中醫(yī)綜合療法治療SPID的方案，以提高療效。