唐巖松 樊 銳 黃振興 張 毅 徐亞偉

高血壓是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓治療的主要目的之一就是降低心血管事件的發(fā)生率和病死率。目前測(cè)量診室血壓的主要方法是經(jīng)肱動(dòng)脈測(cè)量，診室血壓的測(cè)量結(jié)果也被作為高血壓診斷的主要依據(jù)，且可以為臨床工作者提供并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)信息。但在實(shí)際的臨床工作中，由于許多干擾因素（如白大衣血壓、人群變異等）的存在，肱動(dòng)脈血壓在很大程度上不能反映患者血壓的真實(shí)情況。因此，尋找與靶器官損害相關(guān)性更大、受干擾因素影響更小的血壓測(cè)量方式，從而獲得可以更加精確反映患者真實(shí)情況的血壓測(cè)量值是如今研究的主要方向。有證據(jù)顯示，相比于肱動(dòng)脈血壓或者外周動(dòng)脈血壓，中心動(dòng)脈壓（central arterial pressure，CAP）與許多心血管事件的發(fā)生有更大的相關(guān)性；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可以更加精確地反映患者血壓的真實(shí)情況，并可以作為目前“金標(biāo)準(zhǔn)”診室血壓的重要“診室外補(bǔ)充”。現(xiàn)通過(guò)比較血壓的不同測(cè)量方式，對(duì)24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用中的優(yōu)越性及其目前的研究進(jìn)展作一綜述。

1 傳統(tǒng)血壓測(cè)量現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)血壓測(cè)量方式 目前測(cè)量血壓的方法主要有直接測(cè)量法和間接測(cè)量法兩種。直接測(cè)量法是通過(guò)有創(chuàng)方式直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血流的側(cè)壓力來(lái)反映血壓的真實(shí)數(shù)值。其中測(cè)量主動(dòng)脈根部得到的中心動(dòng)脈血壓由于減少了血流壓力波在血液流動(dòng)過(guò)程中和血管壁反射過(guò)程中的衰減，能更準(zhǔn)確地反映左心室、冠狀動(dòng)脈、腦血管和腎動(dòng)脈的負(fù)荷情況，具有較強(qiáng)的病理生理意義。直接測(cè)量法屬于有創(chuàng)測(cè)量，故其在臨床中不能得到廣泛應(yīng)用。間接測(cè)量法主要是通過(guò)電子血壓計(jì)和臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量外周動(dòng)脈（肱動(dòng)脈）的血壓來(lái)粗略反映CAP的情況，這也是目前臨床上使用最多的血壓測(cè)量方式。大多數(shù)研究主要針對(duì)肱動(dòng)脈血壓測(cè)量值與CAP測(cè)量值的差異性、相關(guān)性。也有部分關(guān)于臂式電子血壓計(jì)與臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量結(jié)果一致性的研究［1］。

1.2 診室血壓 診室內(nèi)通過(guò)水銀血壓計(jì)測(cè)量患者血壓是血壓測(cè)量的主要手段。目前臨床上診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的金標(biāo)準(zhǔn)，也是用藥治療的重要參考依據(jù)，并且大部分探討心腦血管病發(fā)生、死亡與血壓關(guān)系的流行病學(xué)研究都是基于診室血壓，降壓治療相關(guān)研究也是以診室血壓為主要終點(diǎn)［2］。但是在實(shí)際的血壓測(cè)量過(guò)程中，測(cè)量者的技術(shù)水平、被測(cè)者的體位、袖帶的松緊度、被測(cè)者的生活習(xí)慣（如吸煙、攝入過(guò)量咖啡因等）等都會(huì)對(duì)診室血壓的測(cè)量值產(chǎn)生一定程度的影響［3］。雖然按照臨床指南進(jìn)行操作可以在很大程度上減小這些誤差（血壓差異性），但是在實(shí)際繁忙的臨床工作中醫(yī)務(wù)工作者并沒(méi)有嚴(yán)格按照指南中的建議進(jìn)行操作［4］。有臨床研究［5］結(jié)果表明，臨床工作者在平時(shí)診療工作中測(cè)量得到的血壓結(jié)果明顯高于嚴(yán)格按照指南規(guī)定進(jìn)行測(cè)量得到的結(jié)果：收縮壓相差12.4 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），舒張壓相差6 mm Hg（P值均＜0.000 1）。此外，白大衣血壓、血壓的異質(zhì)性等也是血壓測(cè)量過(guò)程中不能被忽略的干擾因素。因此，診室血壓不能準(zhǔn)確地反映患者血壓的真實(shí)情況，血壓測(cè)量偏差會(huì)對(duì)臨床上患者高血壓的診斷、用藥治療（嚴(yán)重程度分級(jí)）、并發(fā)癥預(yù)測(cè)產(chǎn)生較大影響。所以，診室外血壓（如家庭自測(cè)血壓）和24 h ABPM成為重要補(bǔ)充，在高血壓的診斷和管理中的參考價(jià)值和輔助診斷作用越來(lái)越大［6］。

1.3 家庭自測(cè)血壓 家庭血壓監(jiān)測(cè)是高血壓患者使用更方便、更經(jīng)濟(jì)的一種血壓測(cè)量方式［7］。家庭血壓測(cè)量最突出的優(yōu)點(diǎn)是血壓結(jié)果的可重復(fù)性好，相比于診室血壓的干擾因素較少（較少受測(cè)量者本身的數(shù)字偏好、讀數(shù)水平的影響）［8］。此外，家庭血壓測(cè)量對(duì)患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎臟病等）的高血壓患者有較大幫助［9］。有研究［7］結(jié)果顯示，有規(guī)律的長(zhǎng)期家庭血壓監(jiān)測(cè)可以顯著減少高血壓患者的診療費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 24 h ABPM ABPM的概念自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有40多年，作為高血壓診斷技術(shù)發(fā)展史上的重大突破，ABPM可提供患者24 h內(nèi)的血壓變化情況，鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓等復(fù)雜血壓類型［2，10］，其參數(shù)（如血壓變異性、谷峰比、壓力負(fù)荷等）為疾病的診斷、預(yù)后、藥效評(píng)價(jià)等提供了更多有價(jià)值的信息［11］。正是由于ABPM作為診室血壓的重要補(bǔ)充并且更能反映患者的“真實(shí)血壓”，有學(xué)者專門在其測(cè)量的關(guān)鍵問(wèn)題（如提高精確性等）上不斷地作出改進(jìn)和加強(qiáng)［12］。也有大量證據(jù)顯示，家庭自測(cè)血壓和24 h ABPM相比于診室血壓與高血壓導(dǎo)致的靶器官損害的相關(guān)性更大［13］。也有研究［14］結(jié)果顯示，ABPM 在急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面優(yōu)于診室血壓。

2 CAP測(cè)量現(xiàn)狀

2.1 CAP測(cè)量現(xiàn)狀 CAP是指主動(dòng)脈根部所承受的側(cè)壓力，可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法（如袖帶式血壓測(cè)量?jī)x）在主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（如頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈）記錄壓力波形，隨后對(duì)該測(cè)量值進(jìn)行校準(zhǔn)而獲得CAP的近似值［15］。與肱動(dòng)脈血壓相比，CAP能更好地反映大動(dòng)脈壓力水平，更有利于評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［16］。在疾病的診斷方面，與外周血壓相比，CAP有更大的病理學(xué)意義［17］。也有證據(jù)顯示，無(wú)論是在普通人群還是在患者群中，CAP與靶器官損害、心血管事件的發(fā)生均有著更為密切的聯(lián)系［18］。

CAP相較于其他血壓可以更好地反映患者潛在的心血管病亞臨床狀態(tài)。劉嚴(yán)等［19］對(duì)北京市石景山區(qū)首鋼地區(qū)常住居民進(jìn)行調(diào)查，從中篩選肱動(dòng)脈血壓正常者823人（男297人，女526人），年齡22～86歲，平均年齡為（55.8±11.7）歲，通過(guò)多元線性回歸分析腰臀比、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、空腹血糖與中心動(dòng)脈收縮壓（CSBP）和性別的相關(guān)性，得出＞40歲的肱動(dòng)脈血壓正常者的CSBP≥140 mm Hg時(shí)血管功能損害會(huì)加重的結(jié)論。

近期的一項(xiàng)meta分析對(duì)CAP和肱動(dòng)脈血壓與亞臨床靶器官損害的關(guān)系進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，CSBP與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）等的相關(guān)性均顯著高于肱動(dòng)脈收縮壓（P值均＜0.01），表明CAP與亞臨床靶器官損害的關(guān)系較外周血壓更為密切［20］。也有研究［21］結(jié)果顯示，肥胖對(duì)CAP的測(cè)量結(jié)果有較大影響，今后的CAP測(cè)量?jī)x器應(yīng)該對(duì)由于體重引起的測(cè)量誤差進(jìn)行校正。

2.2 CAP的形成機(jī)制 CAP指主動(dòng)脈根部血管所受側(cè)壓力，并不等于較為廣泛接受的外周動(dòng)脈壓。外周動(dòng)脈壓指肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等外周動(dòng)脈血管所受的側(cè)壓力。CAP主要由兩部分組成，包括左心室收縮產(chǎn)生的壓力波和外周動(dòng)脈反射波，前向壓力波與反射波重合形成收縮期第二峰值即實(shí)際的中心動(dòng)脈壓力波，其收縮成分低于相應(yīng)的肱動(dòng)脈，因?yàn)閯?dòng)脈僵硬度和波反射因遠(yuǎn)離心臟而增加（放大現(xiàn)象）。周圍血管壓力波反射疊加引起收縮壓升高的值稱為CAP的增強(qiáng)壓（AP）。AP與脈壓的比值稱為CAP增強(qiáng)指數(shù)（AI）。AI能更好地反映動(dòng)脈僵硬程度，它不僅受動(dòng)脈僵硬度的影響，反射波的強(qiáng)度和時(shí)間也是重要的影響因素。全身所有的動(dòng)脈血壓都是心室射血產(chǎn)生的壓力波與外周動(dòng)脈反射波疊加形成的，動(dòng)脈僵硬度增加時(shí)，PWV加快，前向壓力波與反射波在收縮期主動(dòng)脈根部重合，收縮壓增大，因而CAP、收縮壓、脈壓增大。從中心到外周動(dòng)脈收縮壓逐漸增加，舒張壓相對(duì)穩(wěn)定。CAP與外周動(dòng)脈壓的明顯差異見于心動(dòng)過(guò)速、應(yīng)用血管活性藥物、運(yùn)動(dòng)、收縮期心力衰竭等情況［22］。

2.3 24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀 CAP的監(jiān)測(cè)手段分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，有創(chuàng)測(cè)量的方法主要通過(guò)血管造影放置導(dǎo)管測(cè)量主動(dòng)脈血壓，創(chuàng)傷性較大；無(wú)創(chuàng)測(cè)量則是間接通過(guò)頸動(dòng)脈或橈動(dòng)脈血壓經(jīng)數(shù)學(xué)方法進(jìn)行計(jì)算得出CAP，雖然橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈收縮壓和脈壓大于升主動(dòng)脈，但上肢血壓波傳輸特性隨著年齡、疾病、藥物治療的變化較下肢小，更適用于間接測(cè)量CAP，臨床試驗(yàn)更推崇無(wú)創(chuàng)手段。臨床試驗(yàn)研究中最常用的是SphygmoCor設(shè)備，通過(guò)測(cè)量肱動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈血壓，進(jìn)而使用函數(shù)換算出CAP的近似值［23］。嚴(yán)格來(lái)講，CAP是無(wú)法被嚴(yán)格測(cè)量的，因?yàn)槠涫鼙姸嘁蛩兀ㄈ绶瓷洳◤耐庵軇?dòng)脈到達(dá)中心動(dòng)脈的時(shí)間、AI、反射波的強(qiáng)度、心率等）的影響。

目前的研究結(jié)果表明，監(jiān)測(cè)24 h CAP聯(lián)合24 h CAP評(píng)估可以用于評(píng)估中央和外周血壓晝夜變化程度的能力，可以精確地量化每個(gè)個(gè)體的空間和時(shí)間的血壓變異程度。24 h CAP評(píng)估作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的壓力參數(shù)，相對(duì)于外周動(dòng)脈監(jiān)測(cè)可以評(píng)估預(yù)測(cè)器官損害和未來(lái)心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，只有很少的設(shè)備能夠評(píng)估24 h CAP，這些設(shè)備基于外圍（臂或徑向）血壓波形檢測(cè)，并通過(guò)數(shù)學(xué)模型重建中心血壓波形［24］。

2.4 24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義 現(xiàn)在有很多已經(jīng)上市的無(wú)創(chuàng)性CAP測(cè)量產(chǎn)品可以用來(lái)測(cè)量CAP，且可行性、重復(fù)性好［25］。CAP可以更直觀地反映左心室、冠狀動(dòng)脈和腦血管的壓力。除此之外，24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)還是很有前景的評(píng)價(jià)血管功能和結(jié)構(gòu)的工具，可以用于高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查［26］。動(dòng)脈損傷主要是老化和血壓升高的結(jié)果，可以通過(guò)動(dòng)脈僵硬度、CAP和脈搏波反射進(jìn)行評(píng)估。大量流行病學(xué)證據(jù)表明，在預(yù)測(cè)心血管事件方面，PWV即頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈PWV（cf PWV）可以作為動(dòng)脈硬化測(cè)定的指標(biāo)［27］。結(jié)合以上證據(jù)可以得知，無(wú)創(chuàng)24 h CAP監(jiān)測(cè)相比于周圍動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和周圍動(dòng)脈動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以更好地應(yīng)用于心血管事件的評(píng)估［25］。雖然24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尚未正式列入常規(guī)臨床應(yīng)用，但隨著更多的臨床研究發(fā)現(xiàn)24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的價(jià)值及其相較于外周動(dòng)脈血壓的優(yōu)勢(shì)，這一檢測(cè)手段將會(huì)在臨床上得到更廣泛的應(yīng)用。

3 24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展

3.1 SAFAR（noninvasive aortic ambulatory blood pressure monitoring for the detection of target organ damage）研究 SAFAR研究是一項(xiàng)評(píng)估和比較無(wú)創(chuàng)24 h CAP、血壓變異性、外周血壓，以及血壓變異性與靶器官損害關(guān)系的單中心觀察性橫斷面研究，旨在驗(yàn)證24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相較于24 h肱動(dòng)脈血壓預(yù)測(cè)靶器官損害的優(yōu)越性［12］。

Protogerou等［28］通過(guò)使用24 h動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)CAP記錄儀 Mobil-O-Graph（德國(guó)IEM公司）測(cè)量229例參與者［平均年齡為（54.3±14.6）歲，男性占56%，高血壓患者占75%］的肱動(dòng)脈血壓和外周動(dòng)脈血壓值，然后對(duì)肱動(dòng)脈血壓測(cè)量值進(jìn)行校準(zhǔn)獲得CAP，通過(guò)超聲檢查評(píng)價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和功能，最終通過(guò)比較3組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出相較于24 h外周動(dòng)脈動(dòng)態(tài)血壓值，24 h CAP與左心室肥厚的相關(guān)性更強(qiáng)。Aissopou等［29］通過(guò)測(cè)定181例參與者［平均年齡為（53.9±10.7）歲，男性占55.2%］的視網(wǎng)膜血管直徑、主動(dòng)脈PWV（aPWV）等數(shù)據(jù)，研究高血壓患者動(dòng)脈硬化程度與視網(wǎng)膜血管直徑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)aPWV與視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄有顯著相關(guān)性，且動(dòng)態(tài)aPWV和cfPWV與視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄均有獨(dú)立相關(guān)性。Zhang等［30］通過(guò)評(píng)估230例參與者24 h CAP、肱動(dòng)脈血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)值與左心室舒張功能紊亂的相關(guān)性，得出24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)值相比于其他類型的血壓值，與左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）的相關(guān)性更高。SAFAR研究首次證明無(wú)創(chuàng)ABPM測(cè)得的24 h平均CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)值與LVMI和左心室肥厚的相關(guān)性強(qiáng)于24 h平均肱動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)值，也第1次證明中心血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性高于肱動(dòng)脈血壓變異性，肯定了CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)控制高血壓患者并發(fā)癥的重要性［11］。

3.2 其他相關(guān)研究 Weber等［31］在2015年進(jìn)行的觀察性臨床研究中，通過(guò)監(jiān)測(cè)350例參與者（年齡18歲以上，未接受過(guò)高血壓藥物治療，有使用ABPM指征；排除非高血壓引起的左心室肥大、不能使用ABPM、聽診有異常心音、一般情況不好且近期有嚴(yán)重感染者）的左心室質(zhì)量（使用超聲檢查，持續(xù)4周）和尿蛋白（持續(xù)2周），以了解使用新型換算法ARCSolver對(duì)CAP進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在左心室肥大預(yù)測(cè)方面的臨床價(jià)值。

3.3 24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)面臨的問(wèn)題 盡管24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相較于其他類型的血壓測(cè)量方式有著更大的臨床意義和發(fā)展前景，但是2013年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心血管協(xié)會(huì)仍未把CAP（動(dòng)態(tài)）的測(cè)量列入臨床指南（除單純收縮期高血壓以外）［32］。還有研究［33］結(jié)果表明，CAP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與外周動(dòng)脈壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相比在高血壓腎損害的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面并沒(méi)有更強(qiáng)的相關(guān)性。Salvi等［34］指出SAFAR研究中忽略了兩個(gè)問(wèn)題，一是沒(méi)有對(duì)CAP測(cè)量方式的可靠性進(jìn)行評(píng)估，二是研究過(guò)程中仍然存在對(duì)脈搏波的校準(zhǔn)問(wèn)題，認(rèn)為24 h CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)仍需要更多地研究對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分析，尚不可將其應(yīng)用于臨床。

4 總 結(jié)

高血壓治療的重點(diǎn)已不再是單純地降低血壓，而是最大限度地降低由其作為原發(fā)病引起的一系列嚴(yán)重的心血管事件。無(wú)創(chuàng)CAP測(cè)量值作為高血壓診斷的重要補(bǔ)充，預(yù)測(cè)高血壓相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的最直接因素，有可能成為今后高血壓治療和并發(fā)癥管理的新的研究熱點(diǎn)。然而，從生理和病理的角度上講，即使CAP更具備反映患者“真實(shí)血壓”的潛質(zhì)，但仍然存在測(cè)量技術(shù)要求較高、測(cè)量準(zhǔn)確性有待提高等明顯不足。近年來(lái)出現(xiàn)的CAP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)有望彌補(bǔ)CAP測(cè)量中的諸多缺陷，成為CAP應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要手段。隨著2017年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南提出更加嚴(yán)格的血壓控制水平［35］，相信未來(lái)會(huì)在血壓測(cè)量領(lǐng)域投入更多的精力與資源，而CAP的測(cè)量必將成為研究熱點(diǎn)。