王 康 王 強(qiáng) 紀(jì) 鵬 孫 斌 宋 斌

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 濱州 256603；2濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院眼科

眼瞼腫瘤不僅引起眼瞼位置與功能異常，而且常影響容貌，惡性腫瘤還可能發(fā)生局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及患者生命。因此，瞼板腺癌等惡性腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)切除，并且切除范圍要足夠大，這樣就容易造成眼瞼大范圍全層缺損，而這種缺損需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)與成形。現(xiàn)報道1例上瞼瞼板腺癌患者，并結(jié)合手術(shù)切除及修復(fù)方式等問題進(jìn)行討論。

1 病例資料

患者，女，77歲，因“左眼上瞼腫物生長約7月余，近3個月生長加速”于2017年10月26日就診于我院眼科門診，既往體健，有高血壓病史1年余，自服降壓藥物，血壓控制良好。全身體格檢查未見明顯異常。眼科情況：視力：右眼0.5，左眼0.4+；眼壓(非接觸式眼壓計)：右眼 17.0 mmHg，左眼 17.0 mmHg，左眼上瞼內(nèi)眥處可見腫物生長，瞼緣處腫物突出皮面，表面呈顆粒狀粗糙。質(zhì)地較硬，呈彌漫性增厚，邊界不清，對應(yīng)結(jié)膜面可見黃白色改變(圖1、2)。

圖1 左眼上瞼腫物術(shù)前

圖2 左眼上瞼腫物，瞼緣與瞼結(jié)膜面形態(tài)

經(jīng)過充分準(zhǔn)備，患者于2017年10月31日行第一次手術(shù)：①切除上瞼腫物：2%利多卡因與布比卡因混合液性局部浸潤麻醉，顯微鏡下距離腫物邊緣5 mm完整切除腫物，之后根據(jù)術(shù)中快速病理提示，擴(kuò)大切除范圍，直至檢查切緣及基底未見浸潤，病理報告結(jié)果：瞼板腺癌，各切緣未查見腫瘤細(xì)胞(術(shù)后常規(guī)病理證實為瞼板腺癌)；②制作下瞼皮瓣(圖3 A、B、C、D)：于上瞼腫物切緣相對應(yīng)的下瞼位置，距離瞼緣4～5 mm位置，平行于瞼緣全層切開眼瞼，寬約12 mm，垂直向后方分離長約20 mm，全層分離矩形皮瓣；③眼瞼成形(圖3 E、F、G、H)：自下瞼瞼緣“橋”下將皮瓣拉至上瞼缺損區(qū)域，與切緣對應(yīng)遮蓋眼球。8-0可吸收縫線分層縫合游離端結(jié)膜、瞼板、肌肉及皮下組織，注意皮瓣兩側(cè)與上瞼殘余瞼緣對應(yīng)處的縫合與重建，最后使用8-0可吸收縫線與6-0絲線縫合皮膚切口；④保護(hù)“橋”與“隧道”(圖5I)：紅霉素眼膏制作油紗條，墊于皮瓣與下瞼緣“橋”之間，“橋”兩邊墊棉枕，加壓包扎3 d。3 d后換藥，之后在下瞼“橋”下的“隧道”內(nèi)涂眼膏并注意適當(dāng)分離，防止橫向跨度縮短(圖4)；⑤拆線：1周后拆除皮膚縫線。

圖4 術(shù)后3 d換藥，注意保護(hù)“橋”和“隧道”

圖5 術(shù)后12周，二期手術(shù)前

A 設(shè)計皮瓣；B 平行瞼緣全層切開；C 垂直瞼緣全層剪開皮瓣的鼻側(cè)；D 垂直剪開顳側(cè)；E 將皮瓣自“橋”下拉至上瞼缺損處；F 明確皮瓣前端與上瞼缺損處的對應(yīng)；G 逐層對位縫合，注意提上瞼肌功能；H 最后縫合皮膚；I 油紗保護(hù)“橋”與“隧道”。

圖3 Culter-Beard皮瓣制作與修復(fù)上瞼的手術(shù)錄像截圖

之后，左眼上瞼缺損處修復(fù)良好，轉(zhuǎn)移皮瓣保持良好(圖5)。于2018年1月16日行第二次手術(shù)：①局部浸潤麻醉后，沿第一次手術(shù)預(yù)留的皮橋下緣切開，瞼裂部全層剪開皮瓣，松解并剪除周圍瘢痕組織；②找到下瞼代上瞼的皮瓣，修剪皮瓣，成型下結(jié)膜囊，皮瓣與瞼緣分層縫合；③翻開上瞼，松解結(jié)膜瘢痕，成型上結(jié)膜囊，間斷縫合結(jié)膜和外層皮膚，預(yù)留較長縫線末端在皮膚面成束固定；④涂紅霉素眼膏，紗布覆蓋；⑤1周后拆除縫線(圖6)。

圖6 二期術(shù)后8 d，眼瞼形態(tài)尚未完全恢復(fù)

患者于第一次術(shù)后1、4、10周門診復(fù)診，于第二次術(shù)后1周、1、3、6個月、1年門診復(fù)診。術(shù)后患者恢復(fù)良好，腫瘤無復(fù)發(fā)?；颊咦杂X無異物刺激癥狀，亦無眼部紅痛等不適，監(jiān)測血液腫瘤標(biāo)記物未見異常，患眼上下眼瞼均成形良好，手術(shù)區(qū)域皮膚無瘢痕收縮牽拉等異常，提上瞼肌功能得以保留，上瞼抬舉有力，瞼裂高度適宜，形態(tài)與對側(cè)眼接近，無眼瞼內(nèi)外翻及瞼閉合不全等畸形；重建后的上瞼緣弧度滿意，形態(tài)良好，結(jié)膜面位于瞼緣處，對角膜無異常摩擦，瞼板腺分泌功能良好，結(jié)膜囊內(nèi)無異常分泌物；下瞼位置正常，瞼緣形態(tài)良好，睫毛角度如常，結(jié)膜囊成形良好(圖7)；角膜透明，淚膜穩(wěn)定，破裂時間在5 s以上。

圖7 二期術(shù)后一年，眼瞼位置與功能恢復(fù)良好

2 討論

眼瞼由皮膚、皮下組織、肌層、瞼板和瞼結(jié)膜構(gòu)成。其中，瞼板作為眼瞼的支架組織，內(nèi)、外端分別借內(nèi)、外眥韌帶固定于內(nèi)、外眥水平的眶緣上，在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性的作用[1]；而瞼板中瞼板腺分泌的油脂是淚液的重要組成部分，具有穩(wěn)定淚膜的作用，因此，瞼板腺結(jié)構(gòu)與功能對于眼表健康也具有重要意義。

所以，眼瞼缺損后修復(fù)與成形的基本原則是最大程度地恢復(fù)和保存眼瞼正常的生理功能和外形[2]。既要修復(fù)病變累及的眼瞼的形態(tài)與功能時(比如，本例的上瞼)，又要避免傷及正常的眼瞼結(jié)構(gòu)；既要著眼于保護(hù)剩余部分眼瞼(本例，修復(fù)上瞼缺損的中內(nèi)側(cè)部分，保留外側(cè)的瞼板和瞼緣)，又要盡可能避免破壞對應(yīng)眼瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)與生理功能(本例中指下瞼，如果采用簡單的下瞼代替上瞼的做法，則破壞了下瞼的大部分瞼板，且無法保留正常的瞼緣和瞼板腺開口)。

眼瞼缺損主要分為先天性眼瞼缺損和后天性眼瞼缺損。后天性眼瞼缺損主要由外傷以及腫瘤切除所致，其中，腫瘤切除后導(dǎo)致的眼瞼缺損最為常見[3-4]。若瞼缺損小于瞼全長的1/3，可以直接對位縫合；而缺損超過1/3，則須使用其他方法修復(fù)，如Tenzel 瓣[5]，下瞼全層組織推進(jìn)(Culter-Beard手術(shù))，反向Culter-Beard手術(shù)，下瞼全層組織交叉移植(Mustard 手術(shù))，Hughes手術(shù)[6]，復(fù)合組織島狀瓣(鼻背動脈為蒂的皮膚軟骨黏膜復(fù)合組織島狀瓣)，顳淺動靜脈為蒂的反流軸形耳后島狀皮瓣，顳淺血管島狀復(fù)合組織瓣等[7-8]。

建議盡可能在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。顯微鏡下手術(shù)有助于分辨病變與正常組織的邊界，判斷是否存在浸潤等異常，具有相對精確的“病理切除”效果，既能保證病變組織切除干凈，又能最大程度地保護(hù)正常組織。

改良Cutler-Beard皮瓣重建上瞼缺損與傳統(tǒng)的下瞼部分代上瞼全層缺損的手術(shù)方式相比，其最大優(yōu)勢在于，利用自身組織代替修復(fù)缺損組織，同時保留了下瞼瞼緣的正常結(jié)構(gòu)，因此能夠保證瞼板腺的正常分泌功能，保證了患眼術(shù)后的淚液穩(wěn)定，對于維護(hù)眼表健康具有重要價值[9]。由于此手術(shù)直接利用了下瞼的全層組織，創(chuàng)面的血供最大限度的符合原始狀態(tài)，因此組織修復(fù)會更加迅速并且降低了瘢痕的硬度，使得其解剖和功能都能夠最大限度的得到恢復(fù)[10]。

但是，該手術(shù)方式相對復(fù)雜，術(shù)后為保護(hù)“隧道”和“橋”的存在，需要借助眼膏等進(jìn)行潤滑分離。二期手術(shù)的時機(jī)選擇在6～8周為宜。若患者無法自行堅持分離處置，且復(fù)診不方便，可以考慮將二期切開修復(fù)的時間提前至4周左右；反之則可以延長至10～12周。另外，二期手術(shù)后早期下瞼形態(tài)可能會有改變，一般在術(shù)后3個月后可以逐漸恢復(fù)正常。老年患者下瞼皮膚松弛，二期手術(shù)后可能造成下瞼位置與功能異常。如瞼內(nèi)翻、瞼外翻伴閉合不全等。這些需要在今后的臨床實踐中進(jìn)一步探索和改進(jìn)。