韓加剛 王振軍

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科

韓加剛, 王振軍. 直腸癌ELAPE手術(shù)會陰操作的神經(jīng)保護(hù)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 12-15.

2007年，Holm等［1］首次報道了肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），手術(shù)的切除范圍包括全部肛提肌、直腸系膜和肛管，顯著增加了直腸癌灶周圍的組織切除量，標(biāo)本為沒有狹窄腰部的近似圓柱形。國內(nèi)的多項初步研究結(jié)果顯示，ELAPE具有能夠降低CRM陽性率和術(shù)中腸穿孔率，可能降低局部復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢［2-4］。

多項研究認(rèn)為，與全直腸系膜切除術(shù)相比，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)會增加患者術(shù)后的泌尿生殖功能的損傷幾率，并被認(rèn)為是影響術(shù)后性功能的最重要因素［5］。ELAPE手術(shù)在提高腫瘤根治性的同時，切除了更多的直腸周圍組織，形成盆底巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經(jīng)損傷的發(fā)生率，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；此外，ELAPE的腹部操作終止平面較高，會陰操作多采取俯臥位，容易影響術(shù)者對正常的解剖間隙的判定，也會增加盆腔和會陰神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

一、ELAPE手術(shù)的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)

合理的外科技術(shù)應(yīng)該建立在精準(zhǔn)的解剖學(xué)理論基礎(chǔ)之上，ELAPE的安全實施依靠的是對盆腔和會陰解剖準(zhǔn)確而深刻的理解。作為一種切除肛門的破壞性手術(shù)，部分學(xué)者把關(guān)注點集中在如何擴大切除范圍、降低復(fù)發(fā)率和提高術(shù)后生存率上，而較少關(guān)注神經(jīng)保護(hù)和保證術(shù)后生活質(zhì)量。

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，在會陰解剖操作過程中，與泌尿、生殖相關(guān)的神經(jīng)容易在3處部位受損。第一處是解剖直腸，位于前列腺間隙過程中前列腺的后外側(cè)，包括海綿體神經(jīng)在內(nèi)的自主神經(jīng)在該處與Denonvillier筋膜交織，該處的解剖如果過于靠近前列腺則可能會損傷海綿體神經(jīng)，導(dǎo)致勃起功能障礙（圖1）；第二處是坐骨直腸窩側(cè)壁，陰部神經(jīng)的終末支行走在肛提肌與坐骨直腸窩側(cè)壁的交角處，沿著恥骨直腸肌的下緣走向生殖器官，如果完全在起始部切除肛提肌，可能會損傷陰部神經(jīng)（圖2）；第三處在肛管前方，容易受損的重要結(jié)構(gòu)包括：位于會陰淺橫肌和會陰體后方的陰部神經(jīng)分支；走行在前列腺或陰道壁兩側(cè)的盆自主神經(jīng)，即神經(jīng)血管束。因此，在ELAPE手術(shù)操作過程中，有必要也完全有可能對上述神經(jīng)予以保護(hù)。

圖1 前列腺的后外側(cè)解剖示意圖。包括海綿體神經(jīng)在內(nèi)的自主神經(jīng)（箭頭處）在該處與Denonvillier筋膜交織［6］

圖2 坐骨直腸窩側(cè)壁解剖示意圖。陰部神經(jīng)的終末支行走在肛提肌與坐骨直腸窩側(cè)壁的交角處［7］

研究認(rèn)為，陰部神經(jīng)參與生殖器感覺，而保護(hù)該神經(jīng)對性功能十分重要，該神經(jīng)損傷還可能影響膀胱和排便功能［8］；球海綿體肌和坐骨海綿體肌的節(jié)律性收縮引起射精，支配上述肌肉的神經(jīng)發(fā)自陰部神經(jīng)［9］；此外，陰部神經(jīng)發(fā)出的陰莖背神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)是影響性功能的重要神經(jīng)［10］，損傷陰部神經(jīng)將導(dǎo)致術(shù)后的性功能障礙。因此對陰部的神經(jīng)的保護(hù)有助于保留直腸癌術(shù)后的泌尿和性功能。此外，位于前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束是影響性功能的重要結(jié)構(gòu)，如果在游離直腸前壁時損傷，將對術(shù)后的性功能產(chǎn)生影響。

依據(jù)對會陰解剖學(xué)的研究，結(jié)合臨床研究的術(shù)后并發(fā)癥，國內(nèi)韓加剛等［11-12］認(rèn)識到傳統(tǒng)ELAPE在提高組織切除量和降低局部復(fù)發(fā)率的同時，有增加術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)和慢性疼痛等并發(fā)癥的可能，因此結(jié)合腫瘤的垂直浸潤深度和環(huán)周生長情況，提出了個體化ELAPE技術(shù)。這就要求在ELAPE術(shù)前常規(guī)行MRI或超聲內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確了解直腸癌的術(shù)前分期和腫瘤對直腸壁的侵犯范圍，以指導(dǎo)手術(shù)。

二、ELAPE手術(shù)神經(jīng)保護(hù)操作［11-12］

（一）腹部操作步驟遵循全直腸系膜切除術(shù)的原則，直腸系膜的銳性分離在抵達(dá)肛提肌起始部后停止，直腸系膜不從肛提肌解剖分離。

（二）患者翻轉(zhuǎn)，取俯臥折刀位，根據(jù)術(shù)前內(nèi)鏡和MRI分期的判斷情況確定以下操作（圖3）：

1.從腫瘤垂直浸潤深度方面考慮：（1）若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提?。═3分期），則會陰部的操作沿外括約肌外側(cè)和肛提肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時保留與盆側(cè)壁附著的部分肛提?。唬?）若腫瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛門外括約?。═4分期），則盡可能切除坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，但在切斷肛提肌盆側(cè)壁的起點時，應(yīng)注意對陰部神經(jīng)的保護(hù)。

2.從腫瘤環(huán)周生長情況考慮：（1）若腫瘤僅局限于一側(cè)直腸壁，則對側(cè)的切除平面靠近直腸，以增加對側(cè)坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；（2）若腫瘤局限于直腸前壁，可以保留骶尾骨，以減少術(shù)后慢性會陰部疼痛的發(fā)生；（3）若腫瘤局限于直腸后壁，則切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面應(yīng)盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經(jīng)分支和盆自主神經(jīng)（神經(jīng)血管束）的損傷；（4）若腫瘤侵犯直腸環(huán)周，則在起點部位切斷肛提肌。

三、ELAPE手術(shù)神經(jīng)保護(hù)的經(jīng)驗

結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗和解剖學(xué)研究，筆者自2011年6月起開始實施個體化ELAPE手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)ELAPE手術(shù)組相比，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量和手術(shù)根治性方面無明顯差異，但個體化ELAPE手術(shù)顯著降低了術(shù)后性功能障礙和慢性會陰部疼痛的發(fā)生率［11］。這提示個體化ELAPE手術(shù)在不影響直腸癌根治性的前提下，能夠降低術(shù)后泌尿、生殖神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，確切結(jié)論仍需進(jìn)一步的大樣本對照研究來證實。

圖3 個體化ELAPE手術(shù)示意圖。3A：若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提肌，會陰部的操作沿外括約肌外側(cè)和肛提肌下緣游離，保留坐骨直腸窩脂肪和盆側(cè)壁附著的1 cm肛提??；3B：若腫瘤局限于一側(cè)直腸壁，對該側(cè)的切除平面按照經(jīng)典EALPE操作平面進(jìn)行，對側(cè)的切除平面可靠近直腸，增加坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；3C：若腫瘤浸透外括約肌或侵犯肛提肌，則要求擴大切除坐骨直腸窩脂肪；3D：若腫瘤浸透一側(cè)外括約肌或侵犯肛提肌，對側(cè)局限于內(nèi)括約肌，則要求一側(cè)擴大切除坐骨直腸窩脂肪，對側(cè)保留坐骨直腸窩脂肪和1 cm肛提肌

筆者認(rèn)為，ELAPE手術(shù)可根據(jù)術(shù)前MRI提示腫瘤所在位置、外侵范圍及術(shù)中探查所見，個體化地決定肛提肌切除范圍，術(shù)中盡量切除原腫瘤所在側(cè)的肛提肌以確保CRM陰性。術(shù)中若能保證CRM陰性（特別是T3期的患者），則無需切除全部肛提肌及尾骨，即患側(cè)肛提肌可多切除，健側(cè)可少切，該技術(shù)可以適當(dāng)縮小手術(shù)范圍及降低盆底修補的難度。而這種可靈活調(diào)節(jié)的肛提肌切除范圍在腹腔鏡下完全容易實現(xiàn)。

個體化ELAPE手術(shù)目的不僅僅是減少正常組織切除和降低術(shù)后并發(fā)癥，重要的仍然是保證腫瘤的根治性［13-14］。因此，如果MRI判斷腫瘤肛提肌或坐骨直腸窩脂肪，切除平面應(yīng)該包括坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，以保證CRM的陰性，盡管這種情況在新輔助治療后日益減少。若T4期腫瘤位于后方直腸并累及肛尾韌帶或尾骨，仍應(yīng)考慮切除尾骨及部分骶骨。

近年來ELAPE手術(shù)開展日益增多，如何在積極開展ELAPE的同時，制定ELAPE手術(shù)的盆腔和會陰切除范圍和手術(shù)操作要點，在不降低手術(shù)根治性的前提下，減少患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后患者盆腔和會陰神經(jīng)損傷相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，對提高直腸癌的治療水平、改善患者預(yù)后無疑具有重要的意義。