王曉川，劉振中，劉磊，張基勛，馮慧偉，王魏，王超，姜篤銀

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟南 250033)

近年來，隨著心臟疾病發(fā)病率的增加和心胸外科手術(shù)例數(shù)的增多[1]，術(shù)后切口感染合并肋軟骨炎、肋骨炎等慢性并發(fā)癥逐年增多?；颊吒腥倦y以控制，病灶肋區(qū)疼痛劇烈，后期竇道形成、遷延不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[2～6]。早期的處理以抗感染、換藥或清創(chuàng)縫合為主，一定程度的控制病情，但感染易于反復(fù)并向深部蔓延。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面及進行深部引流的有效方法。2013年1月～2017年9月，我們將可調(diào)節(jié)性封閉負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于化膿性肋軟骨炎、肋骨炎創(chuàng)面修復(fù)中，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東大學(xué)第二醫(yī)院2013年1月～2017年9月收治的化膿性肋軟骨炎、肋骨炎患者51例，男30例，女21例；年齡38～70歲，中位年齡54歲；病程3～20個月，平均11個月。行二尖瓣換瓣術(shù)39例，冠狀動脈搭橋術(shù)9例，心室缺損修補術(shù)3例；術(shù)后1.5～6.0個月出現(xiàn)骨髓炎。肋軟骨炎46例，肋骨炎5例。創(chuàng)面均有疼痛、紅腫，胸壁形成1個或多個大小不等的竇道，竇道口有膿性分泌物及壞死骨屑排出。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌39例，化膿性鏈球菌4例，鮑曼不動桿菌2例，未檢測出細(xì)菌6例。既往多次于外院行換藥、擴創(chuàng)術(shù)，均無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 可調(diào)節(jié)性封閉負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用方法 術(shù)前取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗，應(yīng)用敏感抗生素，并采用胸部CT或三維CT成像技術(shù)定位病變區(qū)域。有竇道形成者以美藍(lán)標(biāo)記病變范圍。于壞死肋軟骨處沿肋骨走行方向做切口，必要時延長切口，逐層切開皮膚、皮下組織至受累肋軟骨膜，術(shù)中完整切除竇道及鄰近壞死組織，切開炎性增生的肋軟骨膜，可見灰白色稀薄膿性液體流出，受累肋軟骨層灰黃色，蟲噬狀。分別向胸骨側(cè)、肋骨側(cè)探查，完整切除病變肋軟骨至正常部分外2 cm，必要時去除肋弓及整段肋軟骨。肋骨炎患者可見鄰接肋骨呈灰黃色，蟲噬狀，表面附著大量灰白色膿液，肋骨失去正常的硬度，鉗夾時見大量灰白色膿液由骨內(nèi)涌出。截除壞死肋軟骨、肋骨至正常肋骨，修平肋骨斷端，防止扎破胸膜。留取膿性液體送病理。用3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗3遍，0.5%碘伏、生理鹽水交替沖洗3遍，至沖洗液清亮。75%乙醇溶液擦拭創(chuàng)緣周圍皮膚，剪取2 cm寬半透膜貼于創(chuàng)緣皮膚，保護創(chuàng)緣。創(chuàng)腔留置引流管，創(chuàng)面以凡士林油紗覆蓋。剪取形狀相似、超出創(chuàng)基外緣1 cm的V.A.C.GranuFoam黑色敷料填塞于創(chuàng)腔中，使其與全部創(chuàng)面充分接觸，創(chuàng)腔較深時，可多層海綿疊加填入?！隘B瓦法”貼膜，封閉創(chuàng)面。連接V.A.C.治療機，設(shè)置-125 mmHg負(fù)壓、工作5 min、停止2 min脈沖模式吸引創(chuàng)面。5～7 d為1個治療周期。1個治療周期結(jié)束后打開敷料，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，封閉創(chuàng)面，如若肉芽組織欠新鮮，再次同法清理變性、壞死組織，更換負(fù)壓材料，直至創(chuàng)面肉芽新鮮，封閉創(chuàng)面，圍手術(shù)期應(yīng)用敏感抗生素。

1.3 觀察方法 觀察創(chuàng)面修復(fù)后切口愈合情況。切口愈合良好是指切口無紅腫滲出，愈合良好；切口愈合不良是指切口局部紅腫或滲出，局部皮緣壞死或結(jié)痂，通過換藥及對癥處理，切口愈合良好；未愈或再次感染是指通過治療，患者的切口無明顯好轉(zhuǎn)，再次感染。另觀察患者的住院時間、術(shù)后疼痛控制情況、慢性創(chuàng)面的復(fù)發(fā)情況。所有患者均采用現(xiàn)場或電話隨訪。

2 結(jié)果

51例患者治療期間均未出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。其中38例患者病灶徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用一次可調(diào)節(jié)性負(fù)壓引流治療，創(chuàng)面明顯縮小、創(chuàng)面肉芽組織新鮮，直接手術(shù)縫合，切口愈合良好；13例創(chuàng)面較大、較復(fù)雜的患者進行了2～3次可調(diào)節(jié)性負(fù)壓引流治療后，封閉創(chuàng)面，切口均愈合良好?；颊咦≡簳r間(14±7)d。放置負(fù)壓引流期間，所有患者疼痛較術(shù)前明顯減輕，刀口愈合后疼痛完全消失。創(chuàng)面封閉時采用分層減張縫合的整形外科技術(shù)及縫合技巧，愈合后的切口早期遺留輕微線型瘢痕及少量色素沉著，切口基本不明顯。隨訪4～36個月，平均隨訪20個月，無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

肋軟骨炎分為化膿性肋軟骨炎和非特異性肋軟骨炎，化膿性肋軟骨炎是目前心胸外科逐年增多且較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥?；撔岳哕浌茄讉鹘y(tǒng)的治療以清創(chuàng)、換藥為主，切口放置引流管或引流條引流，亦或行敏感抗生素滴注引流[7]，但治療周期長，且感染易反復(fù)、蔓延[8]?？偨Y(jié)化膿性肋軟骨炎、肋骨炎的疾病特點及過往治療方式，考慮本疾病有以下特點：①化膿性肋軟骨炎、肋骨炎患者常合并冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病，并且部分患者長期使用激素及免疫抑制劑[8,9]，一般情況差；②多伴有胸骨骨髓炎及其他部位的慢性炎癥；③炎癥創(chuàng)面引流不暢、清創(chuàng)、止血不徹底；④敏感抗生素選擇不當(dāng)?shù)?。由此可見，?chuàng)面床的準(zhǔn)備是徹底治愈化膿性肋軟骨炎、肋骨炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

我科近5年來成功治愈慢性創(chuàng)面約1 300例，結(jié)合以往經(jīng)驗，我們在本治療中徹底清創(chuàng)、依據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素的同時，重視負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用。術(shù)中徹底清除創(chuàng)面壞死組織后，暫不縫合創(chuàng)面，而是應(yīng)用可控性負(fù)壓裝置封閉創(chuàng)面。治療中我們應(yīng)用-125 mmHg、持續(xù)吸引5 min、停止2 min間歇模式負(fù)壓處理創(chuàng)面，徹底清除壞、炎性物質(zhì)，培養(yǎng)新鮮肉芽創(chuàng)面效果顯著?？烧{(diào)節(jié)性封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療機制歸納如下：①負(fù)壓為-125 mmHg壓力時，創(chuàng)面血流灌注量達高峰，結(jié)合持續(xù)吸引5 min、停止2 min的工作模式，肉芽組織的生長比普通換藥平均增長103.4%；②負(fù)壓海綿填塞于創(chuàng)腔中，全部創(chuàng)面充分接觸，將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，為全方位的主動引流提供了動力，確保將每一處壞死組織、滲出液，及時排出體外[10,11]；③生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會[10,11]；④負(fù)壓對創(chuàng)面有機械性拉攏作用，促進創(chuàng)面愈合[12,13]；⑤負(fù)壓狀態(tài)下創(chuàng)面TNF-α、IL-6水平降低，下調(diào)INOS和COX-2蛋白水平，抑制局部炎癥反應(yīng)，促進創(chuàng)面愈合[14～17]。在負(fù)壓的應(yīng)用中，應(yīng)注意觀察引流盒中引流液的性質(zhì)、顏色、引流量等。當(dāng)出現(xiàn)引流液量突然增多、引流液顏色改變時，應(yīng)及時了解患者病情，對癥處理，必要時拆除負(fù)壓海綿，探查創(chuàng)面。同時應(yīng)注意檢查創(chuàng)面負(fù)壓是否穩(wěn)定，避免漏氣，影響創(chuàng)面生長。一次負(fù)壓引流周期為5～7 d，5～7 d后應(yīng)拆除負(fù)壓裝置，觀察創(chuàng)面床肉芽組織生長情況，如肉芽組織新鮮，可縫合封閉創(chuàng)面；如若仍有壞死組織殘留，應(yīng)再次清創(chuàng)，更換負(fù)壓海綿，直至創(chuàng)面床肉芽組織新鮮，封閉創(chuàng)面。

總之，可調(diào)節(jié)性封閉負(fù)壓引流技術(shù)在化膿性肋軟骨炎、肋骨炎創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果較好，其可有效促進創(chuàng)面肉芽組織生長、促進創(chuàng)面愈合、更好的控制感染，顯著提高治愈率。