余 慧 項金華*

慢性腎功能不全又稱慢性腎衰竭，是指各種病因引起的慢性進行性腎實質(zhì)受損，腎臟萎縮明顯，無法維持代謝功能，臨床表現(xiàn)為毒素潴留，水和電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，最終累及全身各系統(tǒng)[1]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，CRF患者常常出現(xiàn)食欲不振、惡心、納差、嘔吐等胃腸道癥狀，還易出現(xiàn)消化道出血，且病情反復，而臨床上對CRF患者胃腸道癥狀的重視程度不夠[2]。唐曉紅等[3]一項研究結(jié)果顯示，老年慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRF)患者幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，HP)毒素相關(guān)基因A蛋白(CagA)血清表達陽性率明顯高于正常人群，提示CRF患者HP感染風險高于正常人群[4]。對于HP感染臨床上以質(zhì)子泵抑制劑＋克拉霉素＋阿莫西林的常規(guī)三聯(lián)療法為主，但由于耐藥菌株以及抗生素使用不規(guī)范等原因，導致其HP清除率出現(xiàn)下降趨勢，部分研究顯示甚至低于80%[5]。

目前，國內(nèi)對CRF患者HP感染的相關(guān)性研究較少，為此，本研究探討老年CRF患者與HP感染相關(guān)性及臨床治療效果的觀察，旨在尋找更加安全和有效的根除HP的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月長沙市第三醫(yī)院治療的150例老年CRF患者，設(shè)為觀察組，選擇體檢部40名健康體檢人員作為對照組，所有入組者均行快速14C尿素呼氣試驗診斷HP感染率。將150例老年CRF患者中的100例CRF合并HP感染患者，按照隨機數(shù)表法將其分為序貫組與三聯(lián)組，每組50例，進行序貫療法以及常規(guī)三聯(lián)治療。觀察組150例患者中，男性60例，女性90例；年齡65～79歲，平均(70.22±4.33)歲；CRF確診2～6年，平均(4.05±0.43)年；對照組中男性22例，女性18例；年齡65～80歲，平均(70.54±4.31)歲。100例CRF合并HP感染患者中，序貫組男性20例，女性30例；年齡65～79歲，平均(71.21±4.34)歲；三聯(lián)組男性21例，女性29例；年齡65～76歲，平均(70.87±4.25)歲；患者在年齡、性別等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會許可，患者知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①觀察組患者均由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等至CRF血肌酐(Cr)＞451 μmol/L；②已開始維持性血液透析治療；③年齡＞65歲，＜80歲；④入組前4周未使用抑酸劑及抗生素及激素。

(2)排除標準：①既往有慢性淺表性胃炎、胃潰瘍、糜爛性胃炎、十二指腸潰瘍和胃癌史；②有其他器官或系統(tǒng)良性或惡性腫瘤患者，有肝臟、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病及嚴重的腦血管、心血管疾病及精神病者；③無法判斷療效、未按規(guī)定用藥者及資料不全影響療效判斷者。

1.3 診療方法

(1)14C尿素呼氣試驗。所有入組者均行快速14C尿素呼氣試驗，待測人群清晨空腹時受試，受試前嚴格漱口；20 ml涼水吞服1粒尿素14C膠囊，靜坐25 min；打開1瓶CO2集氣劑，置入干凈防倒流裝置導管，下端伸進集氣劑液內(nèi)，受試者適當力度吹氣，檢驗科醫(yī)師進行計數(shù)分析，每分鐘計數(shù)＞100即為HP陽性。

(2)治療方法。序貫組和三聯(lián)組的100例患者均進行常規(guī)血液透析治療。①HP根除治療，50例序貫組患者進行序貫治療，采用10 d治療方案，5 d予蘭索拉唑30 mg每日2次；阿莫西林1 g，每日2次；后5 d予蘭索拉唑30 mg，每日2次；替硝唑500 mg，每日2次；克拉霉素500 mg每日2次；②傳統(tǒng)三聯(lián)療法，三聯(lián)組50例患者給予蘭索拉唑30 mg，每日2次，克拉霉素500 mg，每日2次，阿莫西林1 g，每日2次。

1.4 療效判斷

(1)臨床療效[5]。①治愈。治療后4周14C尿素呼氣試驗陰性，飲食正常，無消化道癥狀癥狀，胃鏡顯示黏膜組織學正常；②好轉(zhuǎn)。14C尿素呼氣試驗陰性，消化道癥狀明顯改善；③無效。臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重。治療有效人數(shù)為治愈與好轉(zhuǎn)人數(shù)。

(2)癥狀評分。對患者腹痛、噯氣和(或)腹脹以及納差等進行評分。①0分，無癥狀；②2分，癥狀輕，偶爾發(fā)生，不影響社會生活；③4分，癥狀中等，且頻繁發(fā)生，影響部分社會生活；④6分，癥狀重，且頻繁發(fā)生，嚴重影響社會生活。分數(shù)越高消化道癥狀越嚴重。

(3)檢測項目。治療后行常規(guī)腎功能、肝功能檢查。①腎功能：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(crcreatinine，Cr)；②肝功能：總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl-transferase，γ-GT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率(%)形式表示，用x2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF患者與正常人群HP感染率比較

觀察組中14C尿素呼氣試驗HP陽性108例，HP感染率為72.00%，對照組中14C尿素呼氣試驗HP陽性13例，HP感染率為32.50%，觀察組顯著高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=28.324，P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組HP感染率比較(%)

2.2 序貫組與三聯(lián)組HP清除率及臨床療效比較

序貫組治療有效率為94.00%，三聯(lián)組治療有效率為84.00%，序貫組治療有效率顯著高于三聯(lián)組；序貫組HP清除率為98.00%，三聯(lián)組HP清除率為88.00%，序貫組顯著高于三聯(lián)組；序貫組與三聯(lián)組HP治療有效率和清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.231，x2=5.576；P＜0.05)，見表2。

表2 序貫組與三聯(lián)組HP治療有效率和清除率比較(%)

2.3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

序貫組與三聯(lián)組治療后腹脹、腹痛、噯氣及納差評分均顯著降低，且序貫組顯著低于三聯(lián)組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=12.432，t=1.223，t=10.276，t=9.326；P＜0.05)，見表3。

表3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

表3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

注：表中*為治療后組間比較。

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2.4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝功能及腎功能比較

序貫組與三聯(lián)組治療后肝、腎功能指標差異無統(tǒng)計學意義(t=12.432，t=1.223，t=10.276，t=9.326；P＞0.05)，見表4。

表4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝腎功能指標比較

表4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝腎功能指標比較

注：表中Cr為血肌酐；BUN為尿素氮；TB為總膽紅素；AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，γ-GT為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。

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3 討論

對于CRF患者最有效的治療方法是腎移植手術(shù)，但由于腎源缺乏以及價格昂貴，臨床上大多數(shù)患者仍采用腎代替治療，而血液透析治療是CRF唯一有效的維持生命治療方法， 起到排除體內(nèi)毒素的作用[6]。CRF患者存在胍類氮質(zhì)產(chǎn)物以及酚類等的潴留現(xiàn)象，可導致一系列消化道癥狀， 包括惡心、腹脹、嘔吐、胃排空障礙以及腹痛，嚴重者甚至出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血等。而HP感染胃腸道后也會出現(xiàn)類似癥狀，臨床上會與之混淆。關(guān)于CRF導致HP感染風險上升的確切機理尚未明確，但已有報道通過對照研究證實[7]。

14C尿素呼氣試驗是診斷HP感染的金標準，本研究通過對CRF患者與正常人群進行14C尿素呼氣試驗，結(jié)果顯示，CRF患者HP感染率為72.00%，顯著高于對照組。對照組與李芳芳等[8]報道的我國城市居民HP感染率28.45%～61.23%相符。Akpinar等[9]一項研究表明，維持血液透析患者HP感染率高于一般人群，但HP感染程度尚未發(fā)現(xiàn)與胃的排空功能改變存在聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，CRF患者HP感染率高于健康人群，也為當前普遍認為的觀點提供一定的理論依據(jù)。其原理有以下幾種可能[10-11]：①CRF患者長期處于內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，可能導致消化道菌群失衡而出現(xiàn)HP感染；②CRF患者酚類、氮類、胍類等代謝產(chǎn)物經(jīng)過消化道排泄，其在胃腸道中的濃度明顯上升，可導致消化道局部抵抗力降低；③CRF患者腎臟對胃泌素滅活并導致排泄障礙，高胃泌素增加胃酸的分泌。Haimiao等[12]認為，酸負荷增加會加重HP感染風險。

HP根治中，三聯(lián)療法仍是主流方案，目前已證實序貫治療HP根治效果優(yōu)于常規(guī)三聯(lián)治療，但機制尚未明確。Mya等[13]對80例患者分組后分別進行為期10 d的序貫治療以及三聯(lián)治療，結(jié)果顯示序貫治療14C尿素呼氣試驗轉(zhuǎn)陰比例顯著高于三聯(lián)治療，這與本研究結(jié)果一致。同時，本研究結(jié)果顯示，序貫治療后各項消化癥狀改善程度優(yōu)于對照組。結(jié)合研究結(jié)果與相關(guān)文獻總結(jié)出序貫治療HP的可能有以下優(yōu)勢。HP能夠產(chǎn)生克拉霉素等抗生素的流出通道，快速將藥物轉(zhuǎn)運出去， 阻礙克拉霉素結(jié)合細胞內(nèi)核糖體[14-15]。而阿莫西林主要破壞HP細胞壁， 治療前5 d使用阿莫西林通過破壞細胞壁防止形成流出通道， 因此提高后5 d克拉霉素療效。替硝唑作用時間較長，其應用也具有提升HP根除效果的可能[16]。兩組治療后肝腎功能指標均無顯著性差異，提示序貫治療安全有效。

老年CRF患者HP感染概率顯著高于健康人群，對于CRF患者應進行常規(guī)HP檢測，序貫療法治療HP感染療效優(yōu)于常規(guī)三聯(lián)治療，且治療安全有效。