李李 莫麗芳 尹航

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在臨床上常見(jiàn), 病因復(fù)雜, 免疫功能異常、生殖道解剖異常、染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、血栓前狀態(tài)、生殖道感染及環(huán)境影響等均為疾病病因。分析發(fā)現(xiàn),凝血系統(tǒng)紊亂、纖溶系統(tǒng)紊亂可導(dǎo)致孕婦胎盤(pán)組織內(nèi)大量血栓形成, 纖維蛋白沉積［1］, 誘發(fā)反復(fù)流產(chǎn), 需給予患者臨床重視。此次研究中選取了150例患者, 分析了在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年7月1日～2018年8月30日診治的150例不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組(70例)和對(duì)照組(80例)。實(shí)驗(yàn)組患者年齡24～39歲, 中位年齡29.6歲；自然流產(chǎn)次數(shù)2～8次, 中位自然流產(chǎn)次數(shù)3.5次。對(duì)照組患者年齡25～40歲,中位年齡30.2歲；自然流產(chǎn)次數(shù)3～7次, 中位自然流產(chǎn)次數(shù)3.4次。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者具實(shí)施200 mg/d維生素C、4 μg/d葉酸、100 mg/d維生素E常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上, 對(duì)照組患者采用阿司匹林治療, 75 mg/d, 口服, 連續(xù)用藥30 d；實(shí)驗(yàn)組患者采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療, 皮下注射低分子肝素4000 IU/d, 口服阿司匹林75 mg/d, 連續(xù)用藥30 d。

兩組患者均實(shí)施復(fù)查, 停藥標(biāo)準(zhǔn)：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育良好、黃體酮水平及凝血纖溶指標(biāo)檢查均正常、血清人絨毛膜促性腺激素水平每隔2 d進(jìn)行翻倍升高、B超檢查結(jié)果為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育符合孕周。停藥后, 需密切監(jiān)護(hù)患者并定期檢查, 對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估［2］, 若異常, 則需要重新給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者妊娠成功、母嬰不良結(jié)局［流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征(妊高癥)及死胎］、產(chǎn)科并發(fā)癥(過(guò)敏、骨質(zhì)疏松、血小板減少)發(fā)生情況及治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)(血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A、PAI-I)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠成功、母嬰不良結(jié)局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者妊娠成功率98.57%高于對(duì)照組的87.50%, 母嬰不良結(jié)局發(fā)生率2.86%、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率2.86%均低于對(duì)照組的12.50%、12.50%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者妊娠成功、母嬰不良結(jié)局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較 治療前, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A、PAI-I比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者PAI-I明顯低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 血小板(×109/L) 纖維蛋白原(g/L) APTT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 70 187.02±62.15185.33±56.33 2.74±0.93 2.64±0.66 31.88±4.36 31.26±4.45對(duì)照組 80 190.92±63.25191.61±78.52 2.85±0.85 2.76±0.93 32.15±3.45 32.03±0.26 t 0.3798 0.5556 0.7567 0.8993 0.4229 1.5454 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) t-P A(I U/ml) PAI-I(A U/ml)治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 70 0.41±0.15 0.51±0.22 1.05±0.26 0.56±0.23a對(duì)照組 80 0.39±0.17 0.47±0.24 1.11±0.22 1.28±0.35 t 0.7591 1.0585 1.5308 14.6601 P>0.05 >0.05 >0.05 <0.05

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在臨床上難以治愈, 屬于不育癥的一種, 分析發(fā)現(xiàn), 導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素中包括免疫因素, 例如內(nèi)分泌及代謝性疾病、染色體異常等, 染色體異常是主要影響因素, 包括數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異?！，F(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為, 人類(lèi)胚胎形成過(guò)程屬于半同種移植過(guò)程, 正常妊娠中, 為了對(duì)抗母體排斥, 促使胚胎繼續(xù)生存, 母體可產(chǎn)生封閉抗體現(xiàn)象, 若缺乏封閉抗體, 胚胎可在母體中造成殺傷細(xì)胞攻擊, 從而導(dǎo)致流產(chǎn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在臨床上治療難度較大, 約1/3患者相關(guān)于免疫因素及血栓前狀態(tài), 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胎盤(pán)血管微血栓及胎盤(pán)血循環(huán)障礙［3］, 影響患者胎兒血供, 使胚胎缺氧及缺血,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)流產(chǎn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)血栓前狀態(tài), 血栓前狀態(tài)不同, 具體作用環(huán)節(jié)不同, 最終可導(dǎo)致凝血功能異常升高, 纖溶功能異常降低, 形成高凝狀態(tài)。血液高凝可改變子宮胎盤(pán)部位血流狀態(tài)并導(dǎo)致局部組織形成微血栓, 促使胎盤(pán)纖維沉著及胎盤(pán)梗死灶形成, 誘發(fā)胎盤(pán)缺血及缺氧, 導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或者流產(chǎn)。

基于以上理論, 臨床上對(duì)如何治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行了大量研究, 提出了多種治療方法。分析發(fā)現(xiàn), 部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在臍帶血管、底蛻膜及胎盤(pán)絨毛內(nèi)血栓, 可導(dǎo)致胎兒死亡, 臨床上十分重視凝血纖溶功能改變, 以期可有效治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐及研究, 發(fā)現(xiàn)給予不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療可有效避免患者流產(chǎn), 但是, 效果不夠確切, 臨床上提出了治療患者的常規(guī)手段, 為患者實(shí)施維生素C、葉酸、維生素E治療, 可在一定程度上降低患者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。

分析發(fā)現(xiàn), 給予不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療的效果顯著, 可促使患者妊娠成功率明顯提高, 臨床推廣價(jià)值較高。阿司匹林抗血栓作用較強(qiáng)［4］,可對(duì)血小板聚集起到促進(jìn)作用, 促進(jìn)血栓素及前列環(huán)素平衡并減少凝血惡烷與前列環(huán)素比例, 使胎盤(pán)血流增加并促進(jìn)胚胎植入及胚胎生長(zhǎng)。低分子肝素存在抗凝作用［5］, 對(duì)補(bǔ)體活性起到抑制作用, 可抗炎及抵御侵襲, 改善患者胎盤(pán)微循環(huán)障礙, 對(duì)患者缺氧缺血情況起到明顯改善作用, 促進(jìn)胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育［6］。另外, 低分子肝素不會(huì)產(chǎn)生致畸作用, 不會(huì)對(duì)胎兒出血產(chǎn)生影響。

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PAI-I水平升高相關(guān)于血栓性疾病, 存在基因多態(tài)性依賴(lài)關(guān)系, 在纖維蛋白酶溶解過(guò)程中,PAI-I可對(duì)t-PA起到抑制作用, t-PA可以有效防止血栓形成,對(duì)血管內(nèi)血栓溶解起到重要促進(jìn)作用, 因此, 可直接影響血漿促凝、抗凝功能狀態(tài)的因素包括PAI-I及t-PA。分析發(fā)現(xiàn),對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血PAI-I及t-PA變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)［7-11］, 可有效指導(dǎo)抗凝治療?；诖? 臨床上可采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療有效控制不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者疾病進(jìn)展。阿司匹林可有效預(yù)防微血栓形成, 低分子肝素可改善胚胎或者胎兒缺血缺氧狀態(tài), 影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力。另外, 低分子肝素可促使血漿纖溶酶原激活劑濃度提高并對(duì)PAI-I分泌起到抑制作用［12-14］, 對(duì)血栓溶解起到抑制作用, 促使t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活物作用明顯加強(qiáng), 有機(jī)結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞表面肝素及其組分, 加強(qiáng)抗血栓作用。

本組研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者妊娠成功率98.57%高于對(duì)照組的87.50%, 母嬰不良結(jié)局發(fā)生率2.86%、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率2.86%均低于對(duì)照組的12.50%、12.50%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-PA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者PAI-I明顯低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。臨床實(shí)踐證實(shí), 在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療具有可行性, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述, 在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林臨床效果較為理想, 可明顯提高患者妊娠成功率, 降低母嬰不良結(jié)局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率及PAI-I水平, 值得臨床推薦。本組后續(xù)研究中, 需對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行臨床分析, 對(duì)低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療效果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證, 延長(zhǎng)樣本選取時(shí)間, 增加樣本選取數(shù)量,提升本組研究臨床指導(dǎo)意義。