劉雪芬 王添平 張國福 張娣 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 （上海 200090）

內(nèi)容提要： 目的：分析子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血中存在的輻射劑量并對環(huán)境內(nèi)的輻射風(fēng)險進(jìn)行評估。方法：針對本院57例治療產(chǎn)后出血的子宮動脈栓塞術(shù)中的輻射風(fēng)險做研究，收集術(shù)中的DSA設(shè)備自帶的參數(shù)，對其輻射劑量進(jìn)行分析并參照相關(guān)輻射標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：CD為（6.05±1.19）cGy；DAP為（2273.32±608.73）cGy.cm2；總輻射時間為（210.49±66.45）s。CD、DAP與輻射總時間之間相較，均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)中的輻射劑量在輻射安全范圍內(nèi)，而且可以采用一些措施降低術(shù)中輻射風(fēng)險，使得子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血成為一種速度快、輻射風(fēng)險小的治療方式。

產(chǎn)后出血指產(chǎn)婦分娩胎兒后24h內(nèi)出血量達(dá)到500mL，當(dāng)出血量達(dá)1000mL并且合并休克即為重度產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者可危及生命[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦主要的死亡因素之一。血管介入治療產(chǎn)后出血是有效的止血方式，本院的手術(shù)方案是采取子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血，但此術(shù)中的輻射環(huán)境對手術(shù)操作者和患者是否存在輻射風(fēng)險有待分析，本文將針對其環(huán)境中的輻射劑量予以分析。

1. 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年9月～2018年6月期間57例治療產(chǎn)后出血的子宮動脈栓塞術(shù)病例?；颊咂骄挲g為（29.4±3.04）歲，產(chǎn)前體重為（69.66±5.75）Kg。其中1例為卵巢動脈分支供血。

1.2 手術(shù)過程

使用GE公司型號為INNOVA4100的DSA設(shè)備。透視下引入導(dǎo)管組件至子宮動脈造影觀察供血情況，再注入短效栓塞劑，造影驗證血供。同理對側(cè)栓塞。術(shù)畢，撤出導(dǎo)管組件，加壓包扎。

1.3 記錄參數(shù)

包括累積劑量（cumulative dose，CD）、劑量-面積乘積（Dose Area Product，DAP）、總輻射時間（Total time）、減影的幀數(shù)（Frame Rate，F(xiàn)R）、管電壓（kV）以及管電流（mA）、照射野（field of view，F(xiàn)OV）、透視幀數(shù)、減影幀數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

主要使用Microsoft Excel軟件，劑量資料用（±s）表示。SPSS19.0軟件來處理分析數(shù)據(jù)。

2. 結(jié)果

2.1 57 例子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血中的DSA檢測的輻射參數(shù)中CD、DAP與輻射總時間為著重分析，CD的平均值（6.05±1.19）cGy，值最大10.9cGy；DAP的平均值（2273.32±608.73），最大值為3641cGy.cm2；輻射總時間的平均值為（210.49±66.45）s，最大值為351s。DSA設(shè)備自帶的57例子宮動脈栓塞術(shù)中的輻射參數(shù)與劑量值統(tǒng)計，見表1。

表1. 57例子宮動脈栓塞術(shù)中機(jī)器自測的參數(shù)表

2.2 CD值、DAP及總輻射時間統(tǒng)計見表2、表3、表4。

表2. 57例子宮動脈栓塞術(shù)中CD值的范圍比例分析

表3. 57例子宮動脈栓塞術(shù)中DAP值的范圍比例分析

表4. 57例子宮動脈栓塞術(shù)中輻射總時間的范圍比例分析

2.3 將57例的CD、DAP與輻射總時間之間分析，P均＜0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。將21例減影幀數(shù)為15fps分為低幀組（a），將26例與減影幀數(shù)為30pfs分為高幀組（b），把它們2組的CD、DAP與輻射總時間做統(tǒng)計學(xué)分析，P均＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 討論

子宮動脈栓塞術(shù)是治療產(chǎn)后出血的有效介入方式[2]，危重情況下不僅可以起到止血效果甚至可以挽救產(chǎn)婦的生命。但是在輻射環(huán)境中，直接暴露在放射照射下的器官所受到輻射風(fēng)險的價值分析。人體器官的放射線敏感部位晶狀體、生殖器官容易受到輻射的影響。對于產(chǎn)婦而言，剛分娩結(jié)束，體征尚需觀察，其年齡大多處在生育階段，盆腔里的卵巢受到輻射劑量對將來的再生育功能產(chǎn)生的影響極為重要。對于介入操作的手術(shù)者，其手部直接暴露在輻射下，其皮膚受到的輻射劑量及風(fēng)險極具探討價值。

本文中統(tǒng)計的CD值分成3個范圍，其中值在5cGy～10cGy之間的占64.91%。比重占一半以上。大于10cGy和小于5cGy的均占17.54%。DAP值分成4個范圍，其中2000～3000cGy.cm2含50.88%，占半數(shù)。其次是在1000～2000cGy.cm2范圍內(nèi)，占38.6%，大于3000cGy.cm2以上的占8.77%的比例，小于1000cGy.cm2本文中只有1例，占1.75%。輻射總時間分成4范圍，介于200s～300s之間的超過半數(shù)，比例占52.5%；其次是100s～200s之間的比例占40.3%，大于300s和小于100s均占3.5%的比例。CD、DAP與輻射總時間之間符合配對關(guān)系，并且數(shù)據(jù)正態(tài)分布，使用配對t檢驗，3者相互之間的檢測，P值均小于0.01有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

把累積劑量CD值和規(guī)定條例對照。根據(jù)ICRP最新推薦眼的晶狀體劑量限值20（mSv），認(rèn)為眼的晶狀體產(chǎn)生確定性效應(yīng)的閾值應(yīng)降低為0.5 Gy[3]，并且推薦晶狀體的當(dāng)量劑。本文59例中CD值均數(shù)為（6.05±1.19）cGy，最大值10.9cGy，即均值約為0.06Gy，最大值約為0.11Gy，小于晶狀體確定性效應(yīng)的閾值0.5Gy。對于皮膚而言，ICRP 85號出版物指明在介入操作時皮膚最大累積劑量達(dá)到或超過3 Gy，對可能重復(fù)的操作＞1 Gy的患者，都可因累積劑量導(dǎo)致嚴(yán)重皮膚損傷。WHO研究表明，當(dāng)劑量超過2 Gy后，易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，如紅疹、脫發(fā)、皮膚萎縮等。本文統(tǒng)計的累計CD的均值和最大值都屬于皮膚安全的閾值內(nèi)。女性卵巢的閾值范圍是2.5Gy～6Gy（年長者更低），若超過閾值會使女性的絕育[4]。在申文江等報導(dǎo)中：當(dāng)輻射量達(dá)到200～300mGy，有5%患者過5年后會表現(xiàn)出卵巢的損傷；當(dāng)輻射量達(dá)到600～1 200mGy時，50%患者在5年內(nèi)表現(xiàn)出卵巢受損[5]。本文中的CD約0.6Gy未達(dá)到上述報導(dǎo)中可能表現(xiàn)的損傷范圍。

DAP為劑量面積乘積，其描述的是某個區(qū)域內(nèi)所有的X射線量。其測量位于準(zhǔn)直器后，通過準(zhǔn)直器后的任何一處DAP值是完全一樣的。本文中57例的DAP的平均值（2273.32±608.73）cGy.cm2，最大值為3641cGy.cm2，目前雖無關(guān)于DAP值的相關(guān)規(guī)定，但這57例輻射結(jié)果可以作為一個子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血中輻射量的參考。

本文統(tǒng)計分析結(jié)果揭示了在子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血中的輻射劑量未達(dá)到引起損傷閾值，仍需做好適當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù)是可以降低輻射風(fēng)險。以下有幾點輻射防護(hù)的方法：①手術(shù)者可以在身體與球管發(fā)射器之間采用隔離防護(hù)屏，穿戴頭面部及身體部位的輻射護(hù)具；②患者可以在無需暴露在射線下的部位之上適當(dāng)進(jìn)行防護(hù)遮擋；③手術(shù)者應(yīng)盡量采用低劑量模式操作，避免不必要的透視和減影，從而減少輻射總時間，減少輻射量。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血中的輻射劑量是在輻射安全范圍內(nèi)的。若能在手術(shù)時對輻射環(huán)境內(nèi)做好相關(guān)的防護(hù)工作可以更加降低輻射的風(fēng)險，使介入手術(shù)操作者與患者更放心地參與檢查與配合此項手術(shù)。