祁向榮，肖勇洪，彭江云,3*

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，昆明 650021；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，昆明 650021；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，昆明 650021）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA）[1]是全球最常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，以中老年人為高發(fā)病率群體，其確切危險(xiǎn)因素包括肥胖、局部創(chuàng)傷等，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動(dòng)受限為其主要臨床特征，可累及全身所有關(guān)節(jié)，但以膝、手、髖及足關(guān)節(jié)受累為主，病情進(jìn)展可致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2005年中國(guó)對(duì)6城市（西安、石家莊、上海、廣州、哈爾濱、成都）中老年人群X射線照片檢測(cè)手骨關(guān)節(jié)炎（hand osteoarthritis, HOA）流行病學(xué)調(diào)查研究，結(jié)果顯示，其總患病率17.5%；中國(guó)2018年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》顯示，城市人口中手骨關(guān)節(jié)炎患病率男性為3%、女性為5.8%，且隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，手骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[2-3]。

云南吳佩衡扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派第三代主要傳承人彭江云教授，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)常務(wù)理事、骨痹分組組長(zhǎng)等職，在中醫(yī)藥風(fēng)濕界具有較高的學(xué)術(shù)影響力，對(duì)手骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥辨治具有獨(dú)到見解，作為彭江云教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)擇要輯錄其對(duì)手骨關(guān)節(jié)炎的獨(dú)到見解，供同道參考。

1 病因病機(jī)

手骨關(guān)節(jié)炎臨床以手部肌肉拘攣不適、疼痛，手部關(guān)節(jié)肥大等為主要表現(xiàn)，《素問·五臟生成篇》謂：“故人臥血?dú)w于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者……其華在爪，其充在筋……為陽(yáng)中之陽(yáng)氣，通于春氣”。提示肢體活動(dòng)與肝血的濡養(yǎng)密切相關(guān)，且肝血充養(yǎng)筋、爪，是筋力充足的源泉；《靈樞·經(jīng)脈》記載：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁……”。闡明肢體由骨（腎）、脈（心）、筋（肝）、肉（脾）等構(gòu)成，且痹證的發(fā)生易侵及以上部位。

彭江云教授認(rèn)為，手骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹范疇，先天稟賦不足、肝脾腎虧虛、勞逸失度等為其發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，外感風(fēng)寒濕熱等邪氣為其發(fā)病的外在因素[4]；國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)家亦認(rèn)為，正虛邪侵為手骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病在核心病因病機(jī)[5-8]。彭江云教授在前期對(duì)骨痹認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)典論述及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性的提出手骨關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵病因病機(jī)有異于膝手骨關(guān)節(jié)炎等承重關(guān)節(jié)退變的觀點(diǎn)，認(rèn)為手骨關(guān)節(jié)炎的核心病位在肝，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)；正虛于內(nèi)、邪襲于外，以致手部筋骨失于濡養(yǎng)，為手骨關(guān)節(jié)炎的核心病因病機(jī)。

2 治則治法

2.1 治分緩急，祛邪為先 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》謂：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其痼疾，后乃治其卒病”。為后世醫(yī)家提供了痼疾加卒病的治療法則，至今仍有效地指導(dǎo)于臨床。手骨關(guān)節(jié)炎以肝、脾、腎等臟虧虛為本，外感邪氣而導(dǎo)致急性發(fā)作，正如《臨證指南醫(yī)案》謂：“痹者，痹而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆有氣虧損，風(fēng)寒濕三氣留置于內(nèi)，致濕痰、濁血流注凝滯而得之”。故彭江云教授認(rèn)為，臨床辨治急性期手骨關(guān)節(jié)炎患者，當(dāng)區(qū)分表里緩急，明辨邪氣性質(zhì)，治以祛邪為先，待邪氣已散，再圖補(bǔ)養(yǎng)以治其本；若急性期一味補(bǔ)養(yǎng)，則有閉門留寇之患。

2.2 肝腎并補(bǔ)，濡筋為要 《素問·五臟生成篇》謂：“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也；脾之合肉也……其主肝也；腎之合骨也……其主脾也……諸筋者，皆屬于節(jié)……故人臥血?dú)w于肝……掌受血而能握，指受血而能攝”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸迸悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》則記載：“腎藏精，精生髓，髓生骨。故骨者，腎之所合也”。以上之述闡明肝腎脾之間密切相關(guān)，認(rèn)為筋附于骨，而聚于關(guān)節(jié)，肝血不足，肝臟功能失常，導(dǎo)致筋失濡養(yǎng)，則筋衰失用，且提示手部的活動(dòng)有賴于肝血的濡養(yǎng)、腎氣的充盛?！额惤?jīng)》曰：“筋力剛勁，故能約束骨骼，動(dòng)作強(qiáng)健”。闡明筋可束骨、利機(jī)關(guān)，筋力強(qiáng)則動(dòng)作健?！墩f文解字》記載：“筋者，肉之力也。從肉、從力、從竹。竹，物之多筋者”。從肉，則說明筋與肌肉等組織相關(guān)；力乃肢體活動(dòng)之動(dòng)力，從力，則表明筋與肢體活動(dòng)關(guān)聯(lián)；竹類多節(jié)，從竹，則說明筋與骨節(jié)緊密，進(jìn)一步闡明筋與肌肉、骨節(jié)及肢體活動(dòng)的聯(lián)系極為密切。彭江云教授在研習(xí)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出手骨關(guān)節(jié)炎緩解期當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，尤其要重視補(bǔ)養(yǎng)肝血以濡筋的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，重視養(yǎng)肝濡筋脈為彭江云教授治療手骨關(guān)節(jié)炎的獨(dú)到見解。

2.3 固護(hù)脾胃，食飲有節(jié) 脾胃乃后天之本、氣血生化之源，人出生以后，賴脾胃以立命，肝腎之補(bǔ)益，脾胃之健運(yùn)與否是關(guān)鍵[9]；且手骨關(guān)節(jié)炎的核心病位在肝，手部筋骨失于濡養(yǎng)為病機(jī)之要點(diǎn)，《靈樞·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》云：“脾土能制水，所以封藏腎氣也”。據(jù)此，彭江云教授提出手骨關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)顧護(hù)脾胃的觀點(diǎn)。

《素問·生氣通天論篇》記載：“味過于辛，筋脈沮弛”。表明辛能散氣，過食辛味之品則易傷筋，致筋脈弛緩軟弱失用?！端貑枴の迮K生成篇》謂：“是故多食咸，則脈凝泣而變色……多食辛，則筋急而爪枯……多食甘，則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也”。論述五味過度之所傷，并提出五味所合的觀點(diǎn)。據(jù)此，彭江云教授臨診每囑病患調(diào)和五味、飲食有節(jié)，以防五味過極之損，要以“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”為飲食指導(dǎo)法則。

3 用藥特色

手骨關(guān)節(jié)炎以正虛為發(fā)病之基礎(chǔ)，外邪侵襲為急性誘發(fā)加劇之因素。急性發(fā)作期，邪氣盛，正氣虛，寒濕瘀聚集，但病性以邪實(shí)為主，治當(dāng)于祛邪之藥中佐以補(bǔ)益之品；緩解期，則邪氣退，正氣虛，或兼夾痰瘀等病理產(chǎn)物而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，但此期治當(dāng)以補(bǔ)虛為主。故祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通瘀、化痰之治，以除致病之因；補(bǔ)肝腎氣血之不足，以絕致病之本為手骨關(guān)節(jié)炎的用藥法則。

彭江云教授基于以上對(duì)手骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，診治手骨關(guān)節(jié)炎多以補(bǔ)中桂枝湯加減。補(bǔ)中桂枝湯乃補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯化裁而來，是吳生元教授在繼承其父的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得?！冻煞奖阕x方》謂：“（補(bǔ)中益氣湯）治中氣不足，營(yíng)衛(wèi)衰弱……人身中真陽(yáng)之氣，雖藏于兩腎之中，然自生以來，莫不籍脾胃以為充長(zhǎng)”?！夺t(yī)方集解》謂：“（桂枝湯）此不專于發(fā)散，又以行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也”。彭江云教授認(rèn)為，補(bǔ)五臟之虛，均有賴于脾胃之健運(yùn)，若專以補(bǔ)虛損之臟，猶授之以漁，則只能緩一時(shí)之急；唯有調(diào)補(bǔ)后天之本，則化源不絕。該方以補(bǔ)脾胃為主，兼顧肝腎之虛，脾胃強(qiáng)則肝腎之虛得以充長(zhǎng)。方中黃芪、桂枝溫陽(yáng)益氣為君；人參、甘草健脾為臣；白術(shù)燥濕強(qiáng)脾，當(dāng)歸、白芍和血養(yǎng)陰以濡筋，升麻以升陽(yáng)明清氣，柴胡升少陽(yáng)清氣，陳皮理脾胃之氣，淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎健骨為佐；生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和諸藥為使。夾濕熱者則加茯苓、澤瀉、黃芩等清熱利濕之藥，夾痰濕則加菖蒲、法半夏等燥濕化痰，夾瘀阻者可加丹參、蘇木、赤芍等活血化瘀之品。

4 其他

4.1 外治法 根據(jù)臨床之需要，彭江云教授選擇中藥外敷、熏洗等外治法，能取得良好效驗(yàn)。若遇病情頑固者，常配合針灸、穴位注射、短波、紅外等手段，內(nèi)服外治，唯求其效，故能得到患者認(rèn)可[4]。其中蠟療應(yīng)用較多，其可通過石蠟的溫?zé)?、機(jī)械及其他效應(yīng)共同作用于手部，可擴(kuò)張局部血管、改善局部微循環(huán)，起到消腫止痛的作用，達(dá)到治療手骨關(guān)節(jié)炎目的。

4.2 生活調(diào)攝 《靈樞·九針論》曰：“形數(shù)驚恐，筋脈不通”。表明屢遭驚恐，可導(dǎo)致筋脈不通而為病。《素問·生氣通天論篇》記載：“濕熱不攘，大筋耎短，小筋弛長(zhǎng)……”《靈樞·九宮八風(fēng)》曰：“犯其雨濕之地，則為痿”?！端貑枴ばC(jī)病原式》曰：“十月風(fēng)病勢(shì)甚而成筋緩者，燥之甚也”。表明濕邪、燥邪易傷筋致病，且邪氣隨節(jié)氣不同而各有偏盛；《素問·宣明五氣篇》：“久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋”。認(rèn)為五勞可傷及筋骨、肌肉等；《素問·痿論》：“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”。提示房勞亦可傷筋；以上論述闡明生活居處、勞逸失度均可傷筋?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精”。表明陽(yáng)氣充沛，則內(nèi)以養(yǎng)神，外可柔筋；《醫(yī)效秘傳》：“動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰。陽(yáng)動(dòng)則變，陰動(dòng)則合，而生五行，各稟其性”。認(rèn)為勞逸有度，則陰陽(yáng)和合，五行化生。故彭江云教授認(rèn)為，手骨關(guān)節(jié)炎的診治當(dāng)重視生活調(diào)攝，勞逸適度、環(huán)境適宜、情志調(diào)暢對(duì)疾病的恢復(fù)極具促進(jìn)作用。