王一琳，李聲宏

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

維持性血液透析(MHD)是目前臨床緩解腎衰竭、尿毒癥和提高患者生命質(zhì)量的常見手段。但報(bào)道表明，MHD患者常伴發(fā)不同程度心肌梗死、心力衰竭等心血管并發(fā)癥，腦出血及腦梗死等腦血管并發(fā)癥[1,2]。其中心血管疾病(CVD)是導(dǎo)致MHD患者死亡的主要原因，約占50%[3]。早期發(fā)現(xiàn)高危因素并采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)減少M(fèi)HD患者CVD的發(fā)生和提高預(yù)后具有重要意義。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(cIMT)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志，而動(dòng)脈粥樣硬化是CVD的重要誘因。研究證實(shí)，cIMT增厚是CVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。血栓調(diào)節(jié)蛋白(Tm)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的跨膜單鏈糖蛋白。研究表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損釋放大量Tm進(jìn)入血液，因此血漿Tm水平升高是反映血管內(nèi)皮損傷的重要指標(biāo)，而血管內(nèi)皮損傷與CVD密切相關(guān)[5]。關(guān)于cIMT、Tm與MHD患者CVD發(fā)病的關(guān)系，目前相關(guān)研究尚不足。本研究探討cIMT、Tm對(duì)血液透析患者并發(fā)心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年8月～2017年6月本院血液透析中心收治的尿毒癥患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定且透析時(shí)間≥3個(gè)月；②近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心血管事件(冠心病、心肌梗死等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期；心功能不全；乙型、丙型肝炎及其他肝功能障礙；合并急、慢性感染性疾病及自身免疫性疾病、惡性腫瘤、其他可能影響研究結(jié)果的疾病。MHD患者均采用費(fèi)森尤斯4008B(710200T)血液透析機(jī)及一次性聚砜膜(膜面積為1.6 m2)的透析器，血流量200～300 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min，低分子肝素抗凝，每次透析時(shí)間為4 h，1周透析3次。根據(jù)是否發(fā)生CVD[6]將其分為CVD組、非CVD組。CVD組45例，男25例，女20例；年齡46～73(58.23±9.22)歲；透析齡5～23(16.38±4.27)個(gè)月；原發(fā)病為糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎24例、高血壓腎損害5例、多囊腎3例。非CVD組52例，男29例，女23例；年齡43～77(56.90±10.38)歲；透析齡7～22(15.67±5.02)個(gè)月；原發(fā)病為糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害7例，多囊腎1例。同期隨機(jī)選取體檢健康者40例為對(duì)照組，男22例，女18例；年齡37～81(59.63±9.05)歲。各組性別、年齡有可比性，CVD組、非CVD組透析齡、原發(fā)病具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各組均簽署知情同意書。

1.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 均在透析前采集各組靜脈血，用拜耳1650全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及甘油三酯(TG)等。

1.3 cIMT檢測(cè) 采用勁動(dòng)脈超聲檢測(cè)cIMT，檢測(cè)儀器為美國(guó)Philips Sonos 5 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率設(shè)置為7～14 MHz。受試者仰臥于檢查臺(tái)上，將超聲探頭放在頸前部氣管的外側(cè)，以保證聲速能夠處于垂直方向，且呈前后向投射，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈、分叉部、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的二維圖像，血液至內(nèi)膜界面為第一聲波界面，中膜至外膜界面為第二聲波界面，cIMT為兩界面的垂直距離。

1.4 血漿Tm檢測(cè) 收集MHD患者透析當(dāng)日清晨空腹肘靜脈血5 mL，體檢健康者體檢當(dāng)日清晨空腹肘靜脈血5 mL，以2 000 r/min的轉(zhuǎn)速(半徑13 cm)離心10 min，留取血漿置于-70 ℃環(huán)境下保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿Tm。檢測(cè)試劑盒由上海森玨公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行相關(guān)操作。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 CVD組有高血壓史16例、糖尿病史25例、吸煙史7例；非CVD組有高血壓史9例、糖尿病史18例、吸煙史11例。兩組高血壓史、糖尿病史比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其他指標(biāo)比較見表1。

表1 各組臨床資料比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與非CVD組比較，#P<0.05。

2.2 MHD患者并發(fā)CVD的影響因素 以MHD患者是否并發(fā)CVD為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，多元逐步Logistic回歸，結(jié)果顯示，BUN、cIMT、Tm是MHD患者并發(fā)CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為1.449、1.791、1.642，P均<0.05)。見表2。

表2 MHD患者并發(fā)CVD的影響因素分析

2.3 cIMT、Tm對(duì)MHD患者并發(fā)CVD的預(yù)測(cè)價(jià)值 cIMT對(duì)MHD患者發(fā)生CVD預(yù)測(cè)的AUC為0.869，95%CI(0.792，0.946)，最佳截?cái)嘀禐?.73 mm，此時(shí)的靈敏度、特異度分別為0.86、0.77，準(zhǔn)確度為0.82；Tm對(duì)MHD患者發(fā)生CVD預(yù)測(cè)的AUC為0.818，95%CI(0.734，0.901)，最佳截?cái)嘀禐?9.36 mg/L，此時(shí)的靈敏度、特異度分別為0.82、0.71，準(zhǔn)確度為0.76；cIMT聯(lián)合Tm對(duì)MHD患者CVD預(yù)測(cè)的AUC為0.956，95%CI(0.915，0.998)，此時(shí)的靈敏度、特異度分別為0.93、0.85，準(zhǔn)確度為0.87。見圖1。

圖1 cIMT、Tm對(duì)MHD患者并發(fā)CVD預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)的CVD是MHD常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。尋找MHD患者并發(fā)CVD的高危因素，并針對(duì)高危人群采取干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后，降低病死率具有積極意義。高血壓、高血糖、高血脂常見的“三高”是MHD患者CVD高發(fā)率和高病死率的主要原因，但并不是惟一因素[7,8]。研究表明，血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等介導(dǎo)了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程，檢測(cè)并評(píng)估血管內(nèi)皮損傷或內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是判斷動(dòng)脈粥樣硬化病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也對(duì)研究CVD發(fā)病因素具有重要作用[9～11]。

cIMT是指動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜平滑肌層之間的厚度，目前臨床主要采用7.5～10 MHz的高頻超聲線陣探頭進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)測(cè)定，范圍包括頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇以及頸內(nèi)動(dòng)脈近段。研究表明，cIMT增厚提示動(dòng)脈粥樣硬化[12]。許先進(jìn)等[13]報(bào)道cIMT增厚增加了心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，cIMT每增加0.1 mm，心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加11%。Tm結(jié)構(gòu)與低密度脂蛋白受體相似，廣泛存在于細(xì)胞膜表面，正常生理狀態(tài)下血液中Tm水平較低，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表面合成并釋放大量Tm進(jìn)入血液，因此，檢測(cè)血漿Tm濃度可作為評(píng)估血管內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)記物[14,15]。

關(guān)于cIMT、Tm對(duì)MHD患者CVD發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值，目前相關(guān)研究相關(guān)較少。本研究結(jié)果顯示，MHD患者SBP、DBP、BUN、TG、cIMT、Tm均高于健康體檢者，提示MHD患者存在不同程度血壓異常、腎功能障礙、頸動(dòng)脈增厚、血管內(nèi)皮功能障礙。MHD合并CVD患者SBP、DBP、BUN、TG、cIMT、Tm高于單純MHD患者，提示上述指標(biāo)可能是引發(fā)MHD患者CVD的危險(xiǎn)因素。采用Logistic回歸校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，BUN、cIMT、Tm是MHD患者CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BUN每升高1 mmol/L，MHD患者CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.449倍，與有關(guān)研究結(jié)果相似[16]，即BUN水平與心肌梗死、心絞痛等心血管疾病發(fā)生率呈正相關(guān)。推測(cè)其原因，可能是因?yàn)锽UN升高提示腎臟有明顯的炎癥反應(yīng)，而持續(xù)的炎癥反應(yīng)是MHD患者隱匿的病理狀態(tài)，可明顯加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷[17]。cIMT每增厚1 mm，CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.791倍，cIMT增厚提示患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化，而頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊不穩(wěn)定直至破裂可造成血栓，進(jìn)而引發(fā)心肌梗死等心血管疾病。Tm水平升高反映患者存在不同程度血管內(nèi)皮損傷或者功能紊亂，而這恰恰也是MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化過程中的重要誘發(fā)因素。上述結(jié)果提示cIMT增厚、血漿Tm水平升高是MHD患者發(fā)生CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期檢測(cè)cIMT、Tm對(duì)評(píng)估CVD發(fā)生具有重要意義。

采用ROC曲線下面積AUC評(píng)估cIMT、Tm對(duì)MHD患者CVD的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，cIMT和Tm預(yù)測(cè)MHD患者CVD的AUC分別為0.869、0.818，cIMT的靈敏度、特異度分別為0.86、0.77，Tm的靈敏度、特異度分別為0.82、0.71，cIMT聯(lián)合Tm對(duì)MHD患者CVD預(yù)測(cè)的AUC為0.956，靈敏度、特異度分別為0.93、0.85，提示兩指標(biāo)早期聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CVD具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，MHD患者存在不同程度cIMT增厚和血漿Tm水平升高，并且二者是CVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期聯(lián)合檢測(cè)cIMT、血漿Tm可有效預(yù)測(cè)CVD的發(fā)生。