鄂心蕊，席健峰，徐 義，范 縝，李慧玲，王 勇*

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.云臺山風景名勝區(qū)云臺街道衛(wèi)生院，江蘇 連云港 222000；3.泗陽康達醫(yī)院，江蘇 宿遷 223700)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KP)屬于革蘭陰性桿菌，近年來已成為引起社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染最重要的病原菌之一，可導(dǎo)致呼吸道、泌尿道、傷口等部位的感染及敗血癥、肝膿腫等疾病，為主要的條件致病菌，其特點為易發(fā)生于免疫力低下的人群。由于大量廣譜抗生素的使用，多重耐藥的KP在全球范圍內(nèi)廣泛流行。近年來，由“超級細菌”所引起感染的相關(guān)報道不斷增多，“超級細菌”是指對多種抗菌藥物均表現(xiàn)出耐藥性，臨床治療可選用的抗生素較少，嚴重的威脅著患者的生命安全，引起全世界生物學(xué)專家與臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。CRKP往往具有多重耐藥性，且耐藥機制復(fù)雜，包括產(chǎn)生各種水解藥物的酶類，細菌外膜孔蛋白的缺失，藥物作用靶位的改變，藥物外排泵系統(tǒng)亢進等。

1 CRKP的流行現(xiàn)狀

當前有關(guān)CRKP報道不斷增多，全世界范圍內(nèi)均有暴發(fā)流行的趨勢，已經(jīng)引起高度關(guān)注。美國美羅培南年藥物敏感實驗信息采集項目(Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Program,MYSTIC Program)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，從2004年到2007年攜帶KPC基因的肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷增加[1]。我國CHINET[2]研究報道了2005年到2014年19所醫(yī)院分離的腸桿菌科細菌對美羅培南和厄他培南的耐藥率呈上升趨勢，即CRE的分離率呈現(xiàn)逐年增加趨勢，應(yīng)引起重視。2006年我國CHINET肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，革蘭陰性菌中克雷伯菌屬的分離率排在第3位，僅次于排名第2位的銅綠假單胞菌，對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別僅為0.6%、0.4%；而在2016年我國CHINET顯示，肺炎克雷伯菌的分離率穩(wěn)居第 2 位(13.81%)，21141株肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為15.4%、17.9%，可見我國肺炎克雷伯菌檢出率不斷增加[3]，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

2 CRKP耐藥機制

有關(guān)CRKP的耐藥機制主要有以下4種：①細菌產(chǎn)生水解抗生素的酶類，如水解酶、滅活酶等。②細菌細胞膜通透性下降，使抗生素不能進入細菌內(nèi)而起到殺菌作用。③細菌外排泵的過度表達，使進入細菌菌體內(nèi)的抗生素劑量減低甚至為零。④青霉素結(jié)合蛋白位點的改變，使細菌和抗生素不能有效的結(jié)合。

2.1 產(chǎn)酶機制

KP對碳青霉烯抗菌藥物的耐藥機制中，最主要的是產(chǎn)生碳青霉烯酶[4]。碳青霉烯酶是一種可以水解頭孢菌素類、青霉素類以及碳青霉烯類抗生素的廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)，根據(jù)Ambler分類方法，將ESBL分為A、B、C、D四類酶，其中，A、B、D類為碳青霉烯酶。

2.1.1 A類碳青霉烯酶

A類酶以絲氨酸為活性位點，常見的酶有KPC、GES、SME、IMI等，KPC型酶A類酶中最重要的酶，KPC-2型碳青霉烯酶的檢出率最高[5-6],西方國家報道以產(chǎn)KPC-3型酶為主，我國以產(chǎn)KPC-2型酶為主。2001年Yigit[7]首次報一株分離于美國北卡羅來萊納州的產(chǎn)KPC型酶的肺炎克雷伯菌。隨后，法國 、希臘、澳大利亞、南美洲國家等世界范圍內(nèi)均有產(chǎn)KPC型酶的報道。耐藥菌基因的突變導(dǎo)致各種亞型的出現(xiàn)，迄今為止，共發(fā)現(xiàn)10多種KPC型碳青霉烯酶亞型，由質(zhì)粒介導(dǎo)。Wei[8]等在2007年報道了出現(xiàn)于我國的第一株產(chǎn)KPC型酶的肺炎克雷伯菌，目前北京、廣州、湖南、臺灣、上海等很多地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的報道。

2.1.2 B類碳青霉烯酶

B類酶是金屬酶，以金屬鋅離子為活性部位，可以被乙二胺四乙酸(EDTA)抑制，常見的酶有IPM型酶、VIM型酶、NDM型酶、GIM型 酶、SPM 型酶、NDM-1型酶、SIM型酶等。2009年在印度新德里發(fā)現(xiàn)一株攜帶新型的金屬β內(nèi)酰胺酶NDM的肺炎克雷伯菌[9]，該類型細菌被稱為“超級細菌”，除對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南外幾乎對所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類藥物及氨基糖苷類耐藥，引發(fā)了世界人民的恐慌[10]。

2.1.3 頭孢菌素酶

C類酶是頭孢菌素酶(AmpC)。主要包括ACC、DHA、MOX、FOX和CMY等。AmpC酶既可以由染色體介導(dǎo)也可以由質(zhì)粒介導(dǎo)，染色體介導(dǎo)的AmpC酶主要水解第三代頭孢菌素，質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶可以有效水解頭孢菌素類及單酰胺類抗生素，可以被氯唑西林和硼酸抑制，不能被克拉維酸抑制，且往往同時攜帶氨基糖苷類、氯霉素等耐藥基因使菌株呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象[11]。

2.1.4 D類碳青霉烯酶

D類酶是OXA苯唑西林酶，主要在不動桿菌屬中存在，屬于Bush分群中的2d類。OXA型酶是通過底物與酶相結(jié)合，在形成共價?；幕A(chǔ)上，通過脫酰基作用而水解抗生素[12]。D類碳青霉烯酶不能水解超廣譜頭孢菌素，但可以被克拉維酸和他唑巴坦抑制，對碳青霉烯類抗生素往往產(chǎn)生低水平耐藥，對氨曲南有較高的敏感性。

2.2 細菌膜通透性的改變

主要包括膜孔蛋白缺失和突變。細菌的細胞膜具有脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，親脂性的藥物可以通過，但是某些β-內(nèi)酰胺類藥物需要借助通道蛋白進入細菌內(nèi)以發(fā)揮殺菌作用。膜孔蛋白的缺失和突變，可使抗生素無法進入菌體內(nèi)。目前，已發(fā)現(xiàn)的大腸埃希菌常見的外膜蛋白有OmpF、OmpC、PhoE、LamB和蛋白K等，肺炎克雷伯菌中主要的外膜蛋白是OmpK35、OmpK36、OmpK37等。

2.3 細菌的主動外排泵系統(tǒng)

細菌外排泵分為5個家族，分別為耐藥結(jié)節(jié)化細胞分化家族(RND)、ATP結(jié)合盒家族(ABC)、主要易化子超家族(MFS)、小多重耐藥家族(SMR)和多藥及毒性化合物外排家族(MATE)。外排泵耐藥機制主要在染色體上編碼，少數(shù)也在質(zhì)粒上編碼。

2.4 碳青霉烯酶的表型檢測

近年來國內(nèi)外出現(xiàn)檢測碳青霉烯酶表型新方法不斷增多，研究表明，MHT實驗對檢測KPC、IPM型酶具有較高的特異性和靈敏性，但對NDM、VIM型易產(chǎn)生假陰性，對高產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的菌株可出現(xiàn)假陽性。美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)指出，MHT可用于流行病學(xué)的研究，不做為臨床常規(guī)篩查碳青霉烯酶的方法。2017年CLSI推薦的mCIM實驗作為檢測碳青霉烯酶新的表型方法，是2017年CLSI在Van發(fā)明的碳青霉烯滅活試驗的基礎(chǔ)上進行改進，推薦mCIM作為檢測碳青霉烯酶的新方法。該實驗成本低、操作簡單、實驗材料易得。有研究報道稱mCIM檢測碳青霉烯酶具有良好的檢測性能，其靈敏度和特異性均達到90%以上[13]。

2.5 預(yù)防CRKP播散的防控措施

世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球召集各國感染及感染防控相關(guān)專家一起商討遏制耐藥菌傳播的意見措施，專家組一致認為CRKP的感染或定植的防控應(yīng)該從多方面下手實施多層次的防控措施，主要包括以下幾個方面：對醫(yī)務(wù)工作者及患者的手衛(wèi)生進行必要干預(yù)，是防止耐藥菌傳播的基礎(chǔ)；對于免疫力低下的住院病人，早期確定患者是否存在CRKP的定植有助于及早的采取感染防控措施以預(yù)防CRKP的感染；臨床感染或是發(fā)生了CRKP定植的患者必須進行隔離，可以采取同種耐藥菌感染患者集中隔離；對感染或定植CRKP患者經(jīng)常接觸患者的床頭柜、壓脈帶、床單、輸液管、便盆、患者使用過的醫(yī)療設(shè)備以及患者的分泌物等應(yīng)及時消毒處理；加強對醫(yī)務(wù)人員及患者的教育，減少侵入性醫(yī)療操作的次數(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌的出現(xiàn)，應(yīng)及時上報，采取積極的感染控制措施。