方雅堃，王 檀

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

王檀教授，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，現(xiàn)任吉林省長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科主任，主要從事中醫(yī)內(nèi)科呼吸病學(xué)的臨床研究及治療，尤其善于治療間質(zhì)性肺疾病，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，睡眠呼吸暫停綜合征，肺癌等疑難病癥。對(duì)肺痹的治療有獨(dú)特的見(jiàn)解，現(xiàn)從肺脾相關(guān)角度總結(jié)王檀教授治療肺痹的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 肺痹的病名來(lái)源及歷史沿革

《素問(wèn)·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]，此為對(duì)痹的最早闡述。肺痹的病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有五篇提及到肺痹，分別在《素問(wèn)·五臟生成篇》《素問(wèn)·痹論篇》《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》及《靈樞·邪氣臟腑病形篇》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于肺痹病機(jī)的論述，后世諸多醫(yī)家以此為準(zhǔn)繩。唐代孫思邈的《備急千金要方》，宋代趙佶的《圣濟(jì)總錄》，宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》，明朝皇甫中的《名醫(yī)指掌》，清代尤在涇的《金匱翼》，吳謙的《醫(yī)宗金鑒·痹證總論》，以及清代何夢(mèng)瑤撰《醫(yī)碥》等，都論述了肺痹的理法方藥。其中，葉天士的《臨證指南醫(yī)案》則對(duì)肺痹單獨(dú)的闡述，比較完整地論述了肺痹的證候、病因病機(jī)、治療方法以及用藥原則。《辨證錄》《醫(yī)宗必讀》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)衡》《癥因脈治》《雜病源流犀燭》《顧松園醫(yī)鏡》《醫(yī)門(mén)法律》等書(shū)中也提及到肺痹。

2 病因病機(jī)

王檀教授認(rèn)為，肺痹的基礎(chǔ)是肺氣不足，腠理不固，肺痹的病機(jī)關(guān)鍵是痰飲與瘀血。因而王檀教授認(rèn)為肺痹是指在肺氣虧虛的基礎(chǔ)上，外邪或內(nèi)邪侵肺，邪不得泄，留著不去，致肺氣痹塞，宣肅不行而形成，臨床以胸中憋悶、喘促、氣急、劇咳、口唇爪甲青紫為主要表現(xiàn)的一種疾病。王檀教授將肺痹的病因分為外邪和內(nèi)邪，外邪包括風(fēng)寒濕邪，空氣污濁，五體痹久；內(nèi)邪包括痰飲瘀血，內(nèi)生風(fēng)火。而痹證產(chǎn)生的直接原因?yàn)闅鈾C(jī)不利，血脈閉阻而致[2]。肺痹總由肺氣先虛，寒、濕、風(fēng)侵襲于肺，導(dǎo)致肺氣閉塞，肺絡(luò)痹阻而成。肺痹既成，則肺體用俱損。此時(shí)的病變過(guò)程顯現(xiàn)出由經(jīng)到絡(luò)、由氣至血、由淺入深的變化，虛實(shí)變證，病情復(fù)雜，纏綿難愈[3]。清氣吸入與濁氣呼出皆不足時(shí)，宗氣生成亦不足，一旦清氣不能入，濁氣不能出，則宗氣絕，呼吸停止，生命終結(jié)。肺所吸入之清氣需血以載之，經(jīng)百脈而布于五臟六腑，四肢百骸以養(yǎng)之。肺痹則百脈不利，氣血瘀澀，心失肺助，久則心氣勞傷，神無(wú)所主。王檀教授認(rèn)為，肺痹治療的基本原則是除痹通絡(luò)，宣暢氣機(jī)。早期重在祛邪，用化飲散寒，除濕瀉濁，潛鎮(zhèn)的方法，常用溫肺化飲除痹湯，枳實(shí)導(dǎo)滯湯，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。若邪從熱化，則用清宣、解毒、化痰輔以益氣養(yǎng)陰法，常用清肺化飲除痹顆粒，當(dāng)歸六黃湯加減。后期重在扶正，常用助陽(yáng)補(bǔ)肺，兼以除痹之法，治療上選用助陽(yáng)補(bǔ)肺除痹顆粒。而肺間質(zhì)纖維化的病理特點(diǎn)是由于大量纖維結(jié)締組織增生而收縮，肺泡數(shù)量減少甚至閉鎖，產(chǎn)生疤痕和肺組織的破壞。所以，在肺纖維化的發(fā)展過(guò)程中必然存在瘀阻肺絡(luò)的病理特點(diǎn)，與所論肺痹的病機(jī)相吻合[4]。

2.1 肺與脾的生理關(guān)系 肺與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣的生成與水液代謝兩個(gè)方面。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣；肺主行水，脾主運(yùn)化水液[5]。脾化生的谷精、谷氣與津液，賴于肺氣的宣降運(yùn)動(dòng)以輸布全身。而肺維持其生理活動(dòng)所有需要的谷精、谷氣與津液，又要依賴脾氣運(yùn)化水谷的作用才得以生成。只有肺脾的相互協(xié)調(diào)作用，才能促進(jìn)宗氣及一身之氣的生成。

2.2 肺與脾的病理聯(lián)系 王檀教授認(rèn)為肺痹的基礎(chǔ)是肺氣的不足，當(dāng)肺氣不足的時(shí)候，必定會(huì)累及脾臟，子病及母，子盜母氣。脾虛受損的同時(shí)也反過(guò)來(lái)影響肺，母病及子，最終使肺與脾俱損。脾氣受損時(shí)，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕邪阻滯生痰、生飲，飲邪伏于肺，影響肺的宣發(fā)肅降功能，加重痰喘咳嗽等癥狀。肺脾不能協(xié)調(diào)時(shí)，宗氣運(yùn)行失司，不能統(tǒng)攝氣血運(yùn)行，又會(huì)影響全身的氣血及津液的化生輸布，使虛損更甚，并產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物[6]。久則全身臟腑功能活動(dòng)減退，可見(jiàn)神疲乏力等癥狀[7]。脾胃虛弱，土不養(yǎng)金，必致肺臟虛損，津氣耗傷，肺痿葉焦，加重肺部病變[8]。王檀教授認(rèn)為，肺痹日久的轉(zhuǎn)歸為肺痿，肺痹—肺痿的臨床演變過(guò)程，疾病初起或感受外邪加重以“痹”為主，遷延發(fā)展階段則以“痿”為重[9-11]。病其標(biāo)在肺，而本則在脾。

2.3 脾經(jīng)伏火的形成 王檀教授認(rèn)為，脾經(jīng)伏火是肺痹（邪盛痹重期）最常見(jiàn)的證型之一。肺為嬌臟，肺氣不足，腠理不固時(shí)，風(fēng)寒之邪直中太陰未解，內(nèi)郁化火；肺氣不足，脾氣受困，中焦斡旋失司，中氣下陷，陰火內(nèi)生，伏藏于脾經(jīng)；或者嗜食肥甘厚味，生濕助熱，痰濕互結(jié)；伏火循三焦通絡(luò)或者手太陰肺經(jīng)，內(nèi)夾痰濕，熏蒸于肺所致。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)壅于肺，肺氣郁閉，肺失清肅，可見(jiàn)喘促、氣短、咳嗽；伏火內(nèi)灼肺津，故見(jiàn)咳痰、量少、質(zhì)黏、不易咳出；痰濕內(nèi)蘊(yùn)，津液耗傷，故見(jiàn)口干渴喜飲，小便少，大便干；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)均為脾經(jīng)伏火之征象。

3 治法與方藥

3.1 治法 王檀教授認(rèn)為，肺痹患者出現(xiàn)脾經(jīng)伏火證候時(shí)，應(yīng)先暫緩針對(duì)肺痹本質(zhì)的治療，急治其標(biāo)?！胺稹币话愠事越?jīng)過(guò)，病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作[12]。內(nèi)有郁熱，固而散之，應(yīng)先升散郁火，宣肺通痹，清除體內(nèi)郁火，再行對(duì)肺痹本證的治療。王檀教授應(yīng)用清宣通痹方加減治療。

3.2 方藥 清宣通痹方是在瀉黃散的基礎(chǔ)上加減而成。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》[13], 《醫(yī)方考》中指出：脾家伏火，唇口干燥者，此方主之[14]。方中重用防風(fēng)，能發(fā)脾中之伏火，又能于土中瀉木[15]，與藿香配伍，亦可芳香醒脾?？嗄転a火，故用梔子清心肺之火，寒能勝熱，故用石膏瀉熱，兼能解肌[16]，清降與升散并進(jìn)，使清降不傷脾胃之陽(yáng)，升散能解伏積之火。甘草緩和諸藥。在此基礎(chǔ)上，王檀教授在方中加入了黃芩、梔子、茯苓、川楝子、蜂房、桃仁、沒(méi)藥、豨薟草。加入黃芩與梔子共清上焦之火，茯苓健脾除濕，川楝子收斂肝氣，清瀉肝火；桃仁、沒(méi)藥活血化瘀，通絡(luò)除痹。蜂房、豨薟草相伍祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛[17]。

4 病案舉例

王某，女，62歲，2018年5月11日初診，1年前因勞累后出現(xiàn)咳嗽，活動(dòng)后喘促、胸悶、氣短等癥狀，未服用任何藥物。1周前受寒后上述癥狀加重，自行口服止咳藥（具體不詳）未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院門(mén)診就診。現(xiàn)癥：咳嗽、咯痰、量少、不易咯出，活動(dòng)后喘促，胸悶，氣短，周身乏力，口干、口渴、咽干，小便黃，大便質(zhì)干，日1次，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：患者自備我院（2018年5月10日）肺部CT示：間質(zhì)性肺疾病。聽(tīng)診雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及散在濕啰音，似爆裂音。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺痹，證屬脾經(jīng)伏火證，治以升散郁火，宣肺通痹，予清宣通痹方加減。方藥組成：防風(fēng)20 g，藿香10 g，川芎10 g，梔子10 g，黃芩15 g，生石膏30 g，茯苓20 g，川楝子10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，沒(méi)藥10 g，豨薟草30 g。7劑，1劑/d，早、晚分服。

2018年5 月21日2診：自述服藥后活動(dòng)后喘促、咳嗽緩解，口干緩解。舌淡紅，脈沉細(xì)。處方：干姜10 g，炒白術(shù)20 g，生曬參10 g，炙甘草5 g，鹿角膠18 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，桂枝10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，沒(méi)藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙20 g。10劑，1劑/d，早、晚分服。

按：此患者肺痹1年，咳嗽，活動(dòng)后喘促，結(jié)合相關(guān)理化檢查辨為肺痹。結(jié)合患者初診時(shí)舌脈，考慮患者受寒后寒襲肺衛(wèi)，肺氣不足，脾氣呆滯，運(yùn)化不及，內(nèi)生郁火，故出現(xiàn)口干、咽干、口渴等癥，故與清宣通痹方加減。2診時(shí)舌紅改善，脈偏沉，考慮郁火已散，本證體現(xiàn)，故改治法為助陽(yáng)補(bǔ)肺，除痹通絡(luò)，方藥以助陽(yáng)補(bǔ)肺湯加減。肺痹病情復(fù)雜，病情較重，故需準(zhǔn)確辨證方可治療。