曾 燕 唐 軍 石 晶 母得志

（四川大學華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

近年來，由于多種原因，兒科醫(yī)務(wù)人員流失，加之國家“全面二孩”政策的出臺，“兒科醫(yī)生缺乏”已經(jīng)不再是醫(yī)療領(lǐng)域的問題，也成為全社會關(guān)注的熱點問題。做好兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，為全社會培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德、豐富醫(yī)學理論、扎實醫(yī)學技能的合格兒科醫(yī)師是當下的重要任務(wù)。目前兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓還存在一些不足，針對這些不足進行改進，可為兒科規(guī)范化培訓建設(shè)提供一些參考依據(jù)。

一、兒科規(guī)范化培訓的必要性

兒科疾病具有起病急、變化快、進展迅速、重癥疾病病死率高等特點，故而對兒科醫(yī)師提出了較高的要求，要求不僅要有強烈的責任心、較強的醫(yī)患溝通能力，還需要具備扎實的醫(yī)學理論知識、熟練的臨床技能和豐富的診治經(jīng)驗。因此，開展兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使兒科醫(yī)師在培訓期間熟練掌握醫(yī)學理論知識和臨床技能，獲得豐富的臨床經(jīng)驗，是培養(yǎng)兒科專業(yè)技術(shù)人才的重要要求。

二、兒科規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

據(jù)2017年6月的發(fā)布的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎(chǔ)數(shù)據(jù)）》顯示，截止數(shù)據(jù)發(fā)布時，全國兒科醫(yī)師有135524人，“全面二孩”放開后，預(yù)測2020年，我國兒童數(shù)目將達2.92億，若要實現(xiàn)“0.69名兒科醫(yī)生/千名兒童”的目標，那中國兒科醫(yī)生的缺口為86042名。目前兒科醫(yī)師主要來自兒科學專業(yè)畢業(yè)的碩士及博士，其次是臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)后的學生，再次是來自其他臨床醫(yī)學的二、三級學科的轉(zhuǎn)換專業(yè)的碩士和博士。由于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的對象水平差異大，各培訓基地的硬件和軟件條件有差別，因此目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓上仍存在一些不足，亟待解決。

兒科作為“啞科”，患者不能自己描述癥狀，診療難度大，兒科病情變化快，家屬要求高，醫(yī)療暴力的發(fā)生高于其他專業(yè)[1]。兒科醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，強度高，人員數(shù)量相對缺乏。大多數(shù)醫(yī)院兒科收入與科室效益掛鉤，兒科收入與付出失衡?；谝陨现T多原因，本科畢業(yè)后進入兒科規(guī)范化培訓的學員中，有相當一部分因為考取研究生、放棄醫(yī)療執(zhí)業(yè)、意外傷害等中途終止培訓?！皟嚎漆t(yī)師荒”已經(jīng)成為當今社會亟待解決的問題，減少兒科醫(yī)務(wù)人員的流失，為全社會培養(yǎng)出具有高尚職業(yè)道德、豐富醫(yī)學理論和扎實醫(yī)學技能的合格兒科醫(yī)生是當下的重要任務(wù)。

三、兒科規(guī)范化培訓存在的不足

兒科規(guī)范化培訓得到國家及衛(wèi)生主管部門的高度重視，但是目前還存在一些不足。

1.對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性認識不足

我國目前衛(wèi)生人才晉升職稱評定制度存在重論文、輕臨床的問題，導致對臨床技能培訓和考核的重視不足，此外，部分臨床科室因其臨床工作繁忙，將住院醫(yī)師僅作為臨床基本人力使用，輕視對住院醫(yī)師的臨床操作技能培訓。

2.部分考核管理沒落到實處

由于受到考核病種、病例等限制，以及臨床診療水平難于進行量化評價，缺少統(tǒng)一的考核評分標準，導致部分基地對于規(guī)培學員的考核沒落到實處。由于對規(guī)范化培訓的重要性未能給予足夠的重視，以及臨床科室日常工作繁忙，也使得考核不夠規(guī)范。再有部分考核老師礙于情面，僅憑對學員的個人印象評分，不能真實有效的反映出受培訓醫(yī)師的真實水平。

3.科研、教學能力培訓相對不足

缺乏針對住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的必要管理機制。住院醫(yī)師忙于臨床工作，對科研課題申報、科研論文撰寫的積極性不高，對于科研交流也缺乏熱情。其次，在師資培養(yǎng)方面，部分臨床帶教醫(yī)師在帶教中只是安排住院醫(yī)師完成日常臨床工作，對住院醫(yī)師的臨床思維啟發(fā)相對不足。

由于缺乏系統(tǒng)的職業(yè)規(guī)劃、存在職業(yè)困惑和缺乏職業(yè)認同，會加劇兒科住院醫(yī)師的流失。這不僅耗費了個人時間和精力，對國家的培訓教育資源也造成了極大的浪費。

四、解決方法

在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，3年內(nèi)培養(yǎng)出合格的兒科住院醫(yī)師是當前的迫切要求。培訓流程和方法、師資培訓和學員培訓在整個培訓過程中均起到重要作用，可從以上幾方面進行改進。

1.規(guī)范培訓流程及方法

（1）改革教學方法

除了開展常規(guī)的教學講座和查房外，還可以增加小組討論、師生座談、臨床模擬訓練、情景教學、團隊式教學等多種教學方法。在教學實施中，不管采取什么方法，都以住院醫(yī)師為中心，規(guī)培師資對其進行引導，側(cè)重鍛煉住院醫(yī)師自我學習能力[2]。

（2）制定完善的培訓制度和流程

所有學員進入醫(yī)院后由醫(yī)院人力資源部門和兒科教研室規(guī)培基地統(tǒng)一組織相關(guān)的崗前培訓，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度、核心制度，對輪轉(zhuǎn)計劃、培訓時限及要求進行詳細介紹。學員按照制定的輪轉(zhuǎn)計劃到兒科各亞?？撇》拷邮芘嘤枺谳嗈D(zhuǎn)培訓期間，需要在上級醫(yī)師指導下獨立分管6-8張床位，參加臨床一線值班，參加定期組織的臨床小講課、病案討論、教學查房及技能操作培訓等教學活動。

（3）根據(jù)兒科規(guī)培生特點，設(shè)置相關(guān)課程

在兒科規(guī)培學員進入臨床的第一年，應(yīng)該督促其結(jié)合臨床病例學習疾病相關(guān)的兒科學、病理學、生理學、藥理學等課程。規(guī)培師資在教學過程中應(yīng)多采用基于臨床問題的教學模式（PBL），充分激發(fā)學員的學習興趣，提高學員的主觀能動性。第二階段指導學員學習兒科的臨床新指南及治療新技術(shù)，引導學員在其感興趣的亞?？品较蜻M行學習，促其形成個人的職業(yè)規(guī)劃目標。第三階段進入住院總醫(yī)師階段，進行科室基本管理技能培訓，還可培訓其進行科研設(shè)計及論文撰寫，甚至進行某項專業(yè)技術(shù)的學習。

（4）增加培訓內(nèi)容

在培訓過程中，為全面提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，并同時增強住院醫(yī)師的自我保護意識，有必要在培訓過程中添加醫(yī)學相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)學倫理學方面知識的教育。

（5）嚴格過程考核，保證培訓質(zhì)量

合理有效的量化考核指標是評價培訓效果的重要措施，也是提高規(guī)范化培訓工作質(zhì)量的重要保證[3，4]。對出科考核和階段考核不合格者，需考慮延長輪轉(zhuǎn)時間，直到考核通過為止。科教部等管理部門注意監(jiān)督、抽查各臨床科室教學情況，各臨床科室需不斷完善輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核方法，醫(yī)院管理部門可將規(guī)培學員管理考核情況納入科室績效考核中。

（6）注重及時反饋

各臨床科室及科教部等管理部門在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間需接受來自規(guī)培學員及師資的持續(xù)性反饋。平時導師對學員進行監(jiān)管管理，導師定期與學員進行座談，接受學員的反饋。

2.師資培訓方面

（1）規(guī)范師資準入標準，加強人才梯隊建設(shè)

優(yōu)化師資隊伍，在年齡、學歷、職稱等方面統(tǒng)一標準，培養(yǎng)一批擁有較高學歷、具有扎實理論基礎(chǔ)知識和專業(yè)技術(shù)能力的中青年教師，并增加高級職稱帶教老師的比例，提高師資隊伍整體水平[5，6]。

（2）完善激勵機制，營造積極的教學氛圍

因為臨床工作繁重，臨床一線的教師主動教學的積極性不高，很難在教學方面投入大量時間和精力，進而影響到教學質(zhì)量水平。培訓基地可通過提高帶教醫(yī)師收入待遇、獎勵優(yōu)秀教學師資、職稱晉升優(yōu)先等多種形式進行激勵，提高帶教老師的積極性，強化其帶教和管理意識。

（3）引入責任導師制

設(shè)置具有師承關(guān)系特點的責任導師制[7]，根據(jù)自愿及雙向選擇的原則，確定導師及住院醫(yī)師的師生對應(yīng)關(guān)系。責任導師在臨床工作中對住院醫(yī)師進行指導，既能提高住院醫(yī)師的臨床思維水平[8]，還可將與家屬進行醫(yī)患溝通的技巧、快速甄別患兒病情的臨床經(jīng)驗等傳授給學員。在臨床帶教過程中，導師還需要指導學員以解決臨床問題為目標，通過文獻檢索，閱讀相關(guān)指南及論文，尋找解決臨床問題的方法。規(guī)培期間住院醫(yī)師與導師之間建立的良好師生關(guān)系，會對學員的職業(yè)生涯規(guī)劃帶來正面影響。

（4）形成性評價

學員在出科時，由輪轉(zhuǎn)科室教學負責人員評價學員在科輪轉(zhuǎn)期間的學習情況，360 度評估其各項能力（包括帶教老師、護士及患者），并采用客觀結(jié)構(gòu)化病歷對學員進行考核評價，重點了解學員對于考核要求內(nèi)容的掌握情況。

3.學員培訓方面

（1）增強專業(yè)認同感，增加專業(yè)自豪感

對于規(guī)培學員，可在入科教育及培訓活動期間反復進行職業(yè)自豪感的灌輸，促進其形成體現(xiàn)自我價值及實現(xiàn)自我成就的職業(yè)價值觀。

（2）做好職業(yè)規(guī)劃

通過職業(yè)規(guī)劃能幫助學員理性認識兒科專業(yè)優(yōu)缺點，減少執(zhí)業(yè)困惑，提高職業(yè)認同感，增加專業(yè)自豪感，使學員能夠更主動的參與到培訓中來[9]。

應(yīng)重視職業(yè)規(guī)劃對于兒科住院醫(yī)師成長的重要性，可考慮開設(shè)職業(yè)規(guī)劃的課程，對管理人員、教師及學員做相應(yīng)的培訓，定期對學員的能力進行考核評價，引導學員明確自身發(fā)展目標，充分調(diào)動其學習主動性。

（3）強調(diào)人文教育

在規(guī)培課程中引入醫(yī)學人文介紹，構(gòu)建規(guī)培醫(yī)患溝通課程，增強規(guī)培學員對醫(yī)患溝通的認識，設(shè)計溝通技巧實踐課程（包括角色互換，小組評論，頭腦風暴等），從而使學員溝通技能不斷提高。

兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓是培養(yǎng)兒科醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人才的重要手段。目前兒科的住院醫(yī)師培訓工作仍存在一些不足，各培訓基地還需要不斷探索和改進，規(guī)范培訓過程，提高住院醫(yī)生的專業(yè)認同感、職業(yè)自豪感。相信通過不斷的探索和努力，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作將得到進一步優(yōu)化，為兒科規(guī)范化培訓的良好發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。