潘 倫，何 坪，鄧福忠，戴奕爽，周天寒

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 401331)

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，國(guó)家高度重視中醫(yī)藥的發(fā)展，在《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》中明確指出“在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂”，到2020年，實(shí)現(xiàn)“人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”和“中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)重要支柱之一”兩大目標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)中醫(yī)師培養(yǎng)主要依靠院校教育和師承教育兩種模式[1-2]，兩種模式都難以滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老百姓的需求。為此，開(kāi)展現(xiàn)代“師帶徒”中醫(yī)師培養(yǎng)(即院校教育+師承教育)不僅可以結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)，更是為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格中醫(yī)師的最有效途徑。

1 存在的問(wèn)題

1.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)人才匱乏 以重慶市為例，根據(jù)筆者前期調(diào)查[3]，結(jié)果顯示：(1)總量不足。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，按國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃要求，中醫(yī)藥人員占衛(wèi)生專業(yè)人員18%的比例計(jì)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)仍差2 487人。(2)結(jié)構(gòu)不合理。年齡結(jié)構(gòu)分布不均衡，主要集中在31～45歲(43.10%)。從事中醫(yī)藥工作時(shí)間在20～30年人員比例偏低(18.22%)。高學(xué)歷、高職稱人員比例低(2.61%和2.07%)，中專學(xué)歷和無(wú)學(xué)歷人員過(guò)多(57.33%和25.57%)，導(dǎo)致無(wú)職稱和無(wú)執(zhí)業(yè)資格人數(shù)多(36.07%和40.37%)。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)比例偏低。難以留住從事中醫(yī)藥工作20～30年的“黃金階段”人員，仍有部分“三無(wú)”人員(無(wú)學(xué)歷、無(wú)職稱、無(wú)執(zhí)業(yè)資格)在一定程度上制約了中醫(yī)藥服務(wù)的開(kāi)展。(4)村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)比例高，人員“青黃不接”的現(xiàn)象嚴(yán)重，“三無(wú)”人員仍是村衛(wèi)生室的主體，導(dǎo)致中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

1.2傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的不足 主體的院校教育實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)人才規(guī)模化、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的教育，但存在培養(yǎng)模式單一、對(duì)中醫(yī)缺乏信心、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出不夠、臨床實(shí)踐技能薄弱、忽視中醫(yī)各種學(xué)術(shù)流派傳承等缺陷[4]。傳統(tǒng)的師承教育一直是歷史上培養(yǎng)中醫(yī)人才的主要方式，對(duì)中醫(yī)傳承起到重要作用[5-6]，但最大的問(wèn)題是缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[7-10]，導(dǎo)致培養(yǎng)出來(lái)的中醫(yī)藥人才質(zhì)量參差不齊。

2 改革思路

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)人才要求較高：一是專業(yè)知識(shí)要求“能中會(huì)西”，不僅能用中醫(yī)相關(guān)專業(yè)知識(shí)處理常見(jiàn)病、多發(fā)病，還要求掌握西醫(yī)臨床診療思路和急癥處理能力；二是綜合素質(zhì)要求較高，對(duì)學(xué)習(xí)、吃苦耐勞、文字表達(dá)、創(chuàng)新、人際交往等方面的能力有較高要求。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師崗位需求分析，服務(wù)對(duì)象多為農(nóng)民或當(dāng)?shù)鼐用?，初次就診的比例較大，對(duì)醫(yī)生的綜合診療能力、尤其是診斷水平要求更高，需要其具備全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，對(duì)醫(yī)生的衛(wèi)生宣教能力、養(yǎng)生與康復(fù)服務(wù)水平、家庭醫(yī)療服務(wù)能力也有特別的要求。?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制短，學(xué)生要準(zhǔn)確把握中醫(yī)的精髓和內(nèi)涵，掌握中醫(yī)診療思路和中醫(yī)辨證論治思想，兼顧西醫(yī)和全科方面知識(shí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)難度較大。

針對(duì)調(diào)研結(jié)果，學(xué)校培養(yǎng)必須有3個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：一是轉(zhuǎn)變教育理念[11-13]，必須走“院校教育+師承教育”的現(xiàn)代“師帶徒”培養(yǎng)模式，才能在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)滿足基層需要的中醫(yī)師；二是牢固培養(yǎng)目標(biāo)，主要是培養(yǎng)適應(yīng)基層衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的實(shí)用型人才；三是在課程設(shè)置上要按照國(guó)家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)崗位需求和崗位任務(wù)[14]，遵循“工學(xué)交替”原則設(shè)置課程，強(qiáng)化技能訓(xùn)練。

3 構(gòu)建?？茖哟维F(xiàn)代“師帶徒”中醫(yī)師培養(yǎng)模式

遵循中醫(yī)師職業(yè)培養(yǎng)要求和中醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，打破之前院校教育和師承教育的界限，保證傳統(tǒng)的“學(xué)校2年學(xué)習(xí)+醫(yī)院1年跟崗實(shí)習(xí)”3年院校教育的同時(shí)，又保證“學(xué)生跟師學(xué)習(xí)”3年師承教育的連續(xù)性，整體設(shè)計(jì)培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建以傳承中醫(yī)常見(jiàn)病診治經(jīng)驗(yàn)和提高臨床實(shí)踐能力為主線，師承教育和院校教育融合、臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)交替的現(xiàn)代“師帶徒”人才培養(yǎng)模式。

3.1確立“以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位勝任力為導(dǎo)向，融師承教育和院校教育于一體”的教育理念 該教育理念，將?？茖哟蔚闹嗅t(yī)學(xué)教育與中醫(yī)師職業(yè)培養(yǎng)和基層衛(wèi)生需求密切結(jié)合，在傳統(tǒng)的“院校教育”中融入“師承教育”，醫(yī)院一線名老中醫(yī)與學(xué)校學(xué)生結(jié)成師徒關(guān)系，把“師承教育”貫穿整個(gè)人才培養(yǎng)過(guò)程，以基層中醫(yī)師工作崗位設(shè)計(jì)課程體系，利用醫(yī)院教學(xué)資源，通過(guò)“師帶徒”讓學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，圍繞基層人群全方位、全生命周期的主要衛(wèi)生與健康問(wèn)題，聚焦基層中醫(yī)師崗位核心知識(shí)和關(guān)鍵能力培養(yǎng)，見(jiàn)圖1。

圖1 教育理念模式圖

3.2依托重慶醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)教育集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教深度融合 在重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，依托“重慶醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)教育集團(tuán)”，與重慶市6家中醫(yī)院建立了雙主體辦學(xué)機(jī)制。(1)雙方共同組建了專業(yè)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)。(2)在學(xué)校成立了“師帶徒”項(xiàng)目辦公室，在醫(yī)院成立了臨床教學(xué)部。(3)雙方共同組建了由專任教師、“師帶徒”導(dǎo)師、兼職教師組成的專業(yè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。(4)建立了院校雙方共同評(píng)價(jià)機(jī)制，并引入了重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)。(5)院校雙方共建了標(biāo)準(zhǔn)化的“名中醫(yī)導(dǎo)師工作室”，實(shí)現(xiàn)對(duì)“師帶徒”導(dǎo)師接診過(guò)程的全程錄播。(6)院校雙方共同對(duì)“師帶徒”導(dǎo)師管理和考核，醫(yī)院將導(dǎo)師“師帶徒”工作納入職稱評(píng)審、年度考核中。

3.3創(chuàng)新性構(gòu)建“跟師見(jiàn)習(xí)-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進(jìn)式中醫(yī)現(xiàn)代“師帶徒”課程體系，實(shí)現(xiàn)崗位任務(wù)與課程體系對(duì)接 按照國(guó)家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師崗位需求和崗位任務(wù)，建立工學(xué)交替的“跟師見(jiàn)習(xí)-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進(jìn)式中醫(yī)現(xiàn)代“師帶徒”課程體系，見(jiàn)圖2。

圖2 “跟師見(jiàn)習(xí)-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進(jìn)式課程體系

3.4建立中醫(yī)“師帶徒”教學(xué)質(zhì)量保證體系和教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，初步實(shí)現(xiàn)師承教育標(biāo)準(zhǔn)化 在重慶市中醫(yī)藥協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，學(xué)校制訂了“師帶徒”導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)徒結(jié)業(yè)考核辦法。針對(duì)“師帶徒”教學(xué)過(guò)程，編制了導(dǎo)師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、評(píng)學(xué)表、督查記錄表、跟師教學(xué)日志、跟師手冊(cè)等材料，建立了學(xué)校與院系督導(dǎo)“雙督導(dǎo)制”、專業(yè)教師與實(shí)習(xí)教師對(duì)“師帶徒”學(xué)生進(jìn)行“雙巡查制”。制訂了中醫(yī)“師帶徒”5個(gè)階段的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，初步實(shí)現(xiàn)了師承教育標(biāo)準(zhǔn)化。

4 取得的初步成效

本校從2015級(jí)開(kāi)始時(shí)實(shí)施新的培養(yǎng)模式，為了及時(shí)評(píng)價(jià)教改效果，在2015級(jí)第4學(xué)期期末進(jìn)行了統(tǒng)一的綜合測(cè)試。測(cè)試整群抽取本校2015級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)普通班52名、中醫(yī)學(xué)專業(yè)師承班52名?？茖哟味昙?jí)學(xué)生。兩個(gè)班入校時(shí)自然分班，中醫(yī)學(xué)專業(yè)師承班為教改班，中醫(yī)學(xué)專業(yè)普通班為對(duì)照班。雙盲實(shí)施教改，教改班采取新課程體系。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱，采用中國(guó)中醫(yī)藥出版社《2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試模擬試卷》組卷命題1套，共200題(每題1分，全部為選擇題)，包括中醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)臨床，采取機(jī)讀卡作答。綜合測(cè)試200題分布：中醫(yī)基礎(chǔ)理論25題、中醫(yī)診斷學(xué)25題、中藥學(xué)15題、方劑學(xué)15題、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)30題、中醫(yī)外科學(xué)20題、中醫(yī)婦科學(xué)20題、中醫(yī)兒科學(xué)20題、針灸30題。結(jié)果顯示，2015級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)師承班綜合測(cè)試的總分、中醫(yī)基礎(chǔ)測(cè)試成績(jī)、中醫(yī)臨床測(cè)試成績(jī)均優(yōu)于2015級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)普通班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)學(xué)專業(yè)師承班和普通班綜合考試成績(jī)比較分)

5 該模式解決的問(wèn)題

5.1確立“以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位勝任力為導(dǎo)向，融師承教育和院校教育于一體”的教育理念，解決培養(yǎng)模式單一、忽視中醫(yī)各種學(xué)術(shù)流派傳承、中醫(yī)藥特色不明顯的問(wèn)題 中醫(yī)現(xiàn)代“師帶徒”培養(yǎng)模式，打破了傳統(tǒng)單一的人才培養(yǎng)模式，把中醫(yī)最具特色的“師帶徒”納入了人才培養(yǎng)模式中，中醫(yī)藥特色突出。學(xué)生入校就與導(dǎo)師結(jié)成了師徒關(guān)系，“一日為師，終身為父”，使得導(dǎo)師有機(jī)會(huì)、也愿意傳授其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。該模式不僅有利于形成學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揚(yáng)教師的學(xué)術(shù)思想和臨床診治經(jīng)驗(yàn)，也十分有利于傳承民間中醫(yī)各種流派，保護(hù)與發(fā)展祖國(guó)傳統(tǒng)文化。

5.2構(gòu)建“跟師見(jiàn)習(xí)-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進(jìn)式課程體系，解決了培養(yǎng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)缺乏信心、臨床實(shí)踐技能薄弱的問(wèn)題 五段三遞進(jìn)式課程體系能讓學(xué)生“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”，學(xué)生在第1學(xué)期結(jié)束后就跟師見(jiàn)習(xí)，見(jiàn)證中醫(yī)藥的神奇療效，有利于學(xué)生盡快樹(shù)立專業(yè)信心，加深對(duì)中醫(yī)的認(rèn)同。通過(guò)持續(xù)3年的跟師學(xué)習(xí)，學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下，更能深刻領(lǐng)悟中醫(yī)思想的精髓，提高臨床實(shí)踐技能。這種“工學(xué)結(jié)合”課程體系能讓學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，同時(shí)又去解決問(wèn)題，符合中醫(yī)的發(fā)展及認(rèn)知規(guī)律，中醫(yī)藥特色鮮明，更有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)人才的快速成長(zhǎng)。

5.3制訂中醫(yī)“師帶徒”教學(xué)質(zhì)量保證體系和教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，初步解決師承教育缺乏標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題 在導(dǎo)師遴選和學(xué)生結(jié)業(yè)考試上制訂了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，把好“入口”和“出口”的質(zhì)量關(guān)。針對(duì)“師帶徒”教學(xué)過(guò)程，制訂了“師帶徒”教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的教學(xué)管理制度。初步明確了各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中，各方的職責(zé)、監(jiān)控指標(biāo)(對(duì)象、內(nèi)容、評(píng)價(jià)手段)和監(jiān)控流程。

2017年7月1日開(kāi)始實(shí)行的《中醫(yī)藥法》中規(guī)定“發(fā)展中醫(yī)藥師承教育”。同月，教育部《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)藥教育改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確指出“將師承教育貫穿于中醫(yī)藥人才培養(yǎng)全過(guò)程”。師承教育已受到國(guó)家的重視，本校的現(xiàn)代“師帶徒”中醫(yī)師培養(yǎng)模式雖取得一定的效果，但目前仍處于起步探索階段，改革的效果還有待于長(zhǎng)期評(píng)價(jià)。