譚寶 張潔 智雪峰 張蕾 任瑤 蘇娟萍

【關(guān)鍵詞】克羅恩病;并發(fā)癥;診斷;治療;消化道出血

克羅恩?。–rohns disease，CD）是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有全身發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外表現(xiàn)。其中30%的CD患者病變僅局限于小腸，通常稱為小腸克羅恩病（small bowel Crohns disease，SBCD）。由于CD 臨床表現(xiàn)頗多，故當(dāng)與腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、血液相關(guān)性疾病等多種疾病鑒別，當(dāng)上述并發(fā)癥在藥物及介人治療效果不佳時，?？紤]手術(shù)干預(yù)。亞洲國家被認(rèn)為是炎癥性腸病發(fā)病率低的地區(qū)，但近些年，隨著生活方式的改變，中國克羅恩病患病率陡然增加。本文報道1例典型CD并發(fā)消化道出血病例，具有較強(qiáng)的診斷價值和臨床實(shí)用價值。

1病例報告

1.1病例資料患者王某，女，73歲，主因“間斷便血伴頭暈乏力18天”入院?；颊哂?018年4月8日無誘因出現(xiàn)便血1次，黑色糊狀便，量不詳，伴面色蒼白、頭暈、乏力，無黑曚，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血紅蛋白43g/L，給予輸血、止血、抗炎等治療，4月23日行膠囊內(nèi)鏡檢查考慮克羅恩病可能，主管醫(yī)生建議激素治療，患者及家屬拒絕。2018年4月26日為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，入住我院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

1.2體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/72mmHg。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張;腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（一），肝濁音界正常，移動性濁音（一），腸鳴音6～8次/分。

1.3輔助檢查2018年4月10日外院查胃鏡：十二指腸球炎伴糜爛，慢性淺表性胃炎（圖1）;腸鏡：回腸末端炎（不除外缺血性血病及炎癥性腸病）（圖2），病理：回腸末端小腸粘膜中度慢性炎伴糜爛（圖3）;2018年4月23日外院查膠囊內(nèi)鏡：膠囊內(nèi)鏡共工作9小時，吞服膠囊內(nèi)鏡15分鐘后進(jìn)入十二指腸，所見空腸及回腸有散在多發(fā)局灶性糜爛潰瘍灶，回腸末端有密集點(diǎn)片狀糜爛，水腫較顯著，回盲部因糞便較多觀察受限。印象：克羅恩??？（圖4）;2018年4月26日于我院查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)3.4×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.35×1012/L，血紅蛋白計數(shù)72.0g/L;便常規(guī)：潛血（+）;貧血檢查：鐵蛋白599.9ug/L，VitB12 934.0pmoI/L，EPO.90.3MIU/ml，總鐵結(jié)合力44.3umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度66.1%;T細(xì)胞亞群：CD3+55.3%，CD4+2301%，CD4/CD8 0.75。尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血檢查、血沉、腫瘤篩查、傳染病檢查未見明顯異常。心電圖、胸片、腹部彩超大致正常。

1.4診療經(jīng)過根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果以及相關(guān)輔助檢查，擬診斷為炎癥性腸病，克羅恩?。课麽t(yī)予美沙拉嗪抗炎，蘭索拉唑抑酸護(hù)胃，輸血以糾正貧血，營養(yǎng)支持及對癥處理，多次建議加用激素治療，患者與家屬均拒絕。中醫(yī)四診合參，舌淡紅，苔黃膩，脈滑，辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清熱化濕涼血止血之法。治療半月余，患者癥狀有所改善，未再有黑便，化驗(yàn)便潛血間斷陽性。2018年5月11日，患者突然出現(xiàn)腹部不適，解鮮紅色血便，夾黑色血塊，出血量約500ml，伴乏力、頭暈、大汗出，立即監(jiān)測生命體征，并給予止血、輸血、補(bǔ)液、抗感染及營養(yǎng)支持治療后，患者生命體征尚平穩(wěn)。5月12日凌晨于局麻下行腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腹腔干造影術(shù)，未見明顯出血病灶，繼續(xù)給予上述治療，患者仍反復(fù)便血，呈暗紅色血便，每日達(dá)數(shù)十次，總量約2000ml左右?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)便血，內(nèi)科保守治療效果差，多次組織全院進(jìn)行會診，轉(zhuǎn)入外科。2018年5月16日凌晨3時行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見全腸道病變，考慮克羅恩病，行部分腸切除吻合術(shù)，切除標(biāo)本送病檢（圖5）。5月20日腸粘膜病檢：（部分回腸）送檢腸管部分粘膜皺襞較清晰，部分變淺消失，腸壁厚薄不一（約0.2～0.4cm），腸腔內(nèi)可見多發(fā)潰瘍灶（大小約0.2～2.0cm），鏡下腸壁全層炎細(xì)胞浸潤、水腫，血管擴(kuò)張、淤血，可見多發(fā)裂隙狀潰瘍，最深達(dá)肌層，部分腸粘膜糜爛壞死及粘膜層消失，未見明顯上皮樣結(jié)節(jié)，腸系膜脂肪內(nèi)出血，灶狀炎細(xì)胞浸潤。最終明確診斷克羅恩病。

2討論

CD是一種全胃腸道節(jié)段性全壁層炎癥性病變，其病因未明，尚不能根治。目前的治療只能采用藥物盡量控制疾病的活動性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將腹部手術(shù)的需求降到最低。CD患者由于疾病本身及藥物治療等影響，常存在營養(yǎng)不良狀態(tài)（門診患者和住院患者發(fā)病率分別為25%、75%）。同時作為一種透壁的炎性疾病，CD常發(fā)生腸狹窄、梗阻等炎性改變，亦可導(dǎo)致瘺、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此外科手術(shù)仍是治療CD不可缺少的治療手段之一，占據(jù)了非常重要的地位。國內(nèi)多中心調(diào)查515例CD患者手術(shù)率為33.2%，國內(nèi)報道CD患者1年、5年、10年和30年累計手術(shù)率分別為16.6%、35.4%、53%和94.5%。大多數(shù)患者推遲手術(shù)時間，從而降低了手術(shù)率，對于手術(shù)時機(jī)問題的探討，大多由外科醫(yī)生在思考，然而內(nèi)科醫(yī)生在確定手術(shù)時機(jī)的時候同樣重要。同時在臨床中，由于CD比較少見，應(yīng)與非特異性小腸潰瘍鑒別，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，才能收到良好療效。

本例患者反復(fù)便血，入院后查胃鏡、腸鏡等，同時完善其他輔助檢查，由于患者堅(jiān)持保守治療，早期診斷未完全明確，給予其抗炎、抑酸護(hù)胃、糾正貧血、營養(yǎng)支持及其他對癥處理，效果不顯著，出血情況仍然持續(xù)，多次建議加用激素治療，患者與家屬均拒絕。當(dāng)出現(xiàn)失血性休克時，患者才意識到病情的嚴(yán)重，經(jīng)過多次會診，最終行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見全腸道病變，考慮CD，行部分腸切除吻合術(shù)，取病檢明確CD診斷。

此病例說明對于CD，要早期診斷，如果出現(xiàn)不能控制的消化道出血，內(nèi)科保守治療無效，應(yīng)及早考慮手術(shù)，一旦重度貧血、腎功能嚴(yán)重受損、不能耐受手術(shù)等情況出現(xiàn)，就會失去手術(shù)機(jī)會，預(yù)后很差。外科治療的目的多是處理并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，需要手術(shù)的患者往往全身情況處于較差的狀態(tài)，因此除大出血、急性穿孔等急癥外，其他并發(fā)癥都應(yīng)盡量做充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以提高手術(shù)療效，以期最大程度地減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。