黃志偉，劉曉玲，曾朝陽

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北宜昌 443000）

男性乳腺發(fā)育（gynecomastia，GM）在男性乳腺疾病中較為常見，但以GM為初發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）在臨床上卻較為罕見，若不能結(jié)合疾病的特點正確診斷和治療，可延誤患者病情甚至導(dǎo)致誤診。本文報告了1例我院收治的以GM為初發(fā)癥狀的甲亢患者的臨床資料，以期為此類患者的臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者男，32歲，因“間歇性乳房腫痛1年，再發(fā)3月余”入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)乳腺腫脹、疼痛，自觸及局部有硬結(jié)，右側(cè)乳房癥狀不明顯，無泌乳現(xiàn)象，無性欲減退及體毛減少，無頭暈、頭痛、乏力、心悸等不適，平時無各種藥物服用史。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予藥物治療(具體診斷及用藥不詳)，約2個月后癥狀消失，停藥，當(dāng)時未行甲狀腺功能等相關(guān)檢查。3個月前，患者出現(xiàn)雙側(cè)乳腺腫脹、疼痛，局部硬結(jié)，偶伴頭暈，無心悸、多汗、溢乳等其它不適，起病后未行特殊處理。來我院就診，門診查乳腺彩超示雙乳暈深方探及乳腺層樣回聲，左側(cè)范圍約2.6cm×1.2cm×2.5cm，右側(cè)范圍約1.6cm×0.6cm×1.5cm，回聲欠均勻，未見明顯占位性病變，符合男性乳腺發(fā)育；PRL395.7μIU/ml(參考值57～357μIU/ml)，門診遂以“雙側(cè)乳腺發(fā)育”收入我科。自起病以來，患者精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，大便次數(shù)增多，體力無明顯改變，體重下降3kg。既往身體健康，否認有糖尿病、高血壓、冠心病等病史，否認手術(shù)外傷史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，否認藥物過敏史?；颊咭鸦椋?子，2周歲，體健。小姨和舅舅患有甲亢，父母體健，無甲亢病史。查體：身高182cm，體重80kg，發(fā)育正常，體毛較少，心率96次/分，律齊。雙側(cè)乳腺稍增大，均可觸及質(zhì)硬且可活動的增生性乳腺小結(jié)，其中左側(cè)約豌豆大小、右側(cè)約為左側(cè)一半大小，雙側(cè)伴有觸痛，無溢乳。雙眼球輕度突出，雙手顫抖，甲狀腺II度腫大，無觸痛，未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫。余未見明顯異常。

1.2 診療經(jīng)過 入院后查血常規(guī)、肝腎功能正常。甲狀腺功能：TSH＜0.005μIU/L↓，F(xiàn)T3 33.8pmol/L↑，F(xiàn)T4＞100pmol/L↑；甲狀腺相關(guān)抗體：TPOAb 165.53IU/ml(參考值0～34IU/ml)，TgAb正常，TSHRAb18.93↑（參考值0～1.75)。性激素：PRL397.1μIU/ml↑，F(xiàn)SH 5.61mIU/ml(參考值1.5～12.4mIU/ml)，LH 6.59mIU/ml(參考值1.7～8.6mIU/ml)，E2 76.07pg/ml↑(參考值11～43.9pg/ml)，孕酮 0.96ng/ml↑(參考值0.15～0.52ng/ml)，睪酮＞15ng/ml↑(參考值2.8～8.0ng/ml)。腫瘤標(biāo)志物檢查正常。甲狀腺B超：甲狀腺非均勻性彌漫性腫大伴血流信號豐富，甲狀腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。垂體磁共振：垂體平掃及增強未見明顯異常。泌尿系彩超未見異常。診斷：甲狀腺功能亢進癥。給予甲巰咪唑10mg tid口服，出院后半年來我院復(fù)查甲狀腺功能及激素水平均正常，雙側(cè)乳房腫痛完全消失。

2 討論

GM又稱男子女性型乳房，指男性在不同時期、不同年齡階段因不同原因出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)乳腺肥大，在男性乳腺疾病中較為常見，其常見的病理機制為雌激素與雄激素比例失調(diào)。GM一般分為四類，生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性。生理性GM主要見于新生兒、青春發(fā)育期及健康老年患者，大部分增生的乳腺可自行縮小甚至消退[1]。若GM長期存在則需注意病理性因素，如睪丸疾病、腫瘤、肝硬化、腎性腎衰、藥物、甲狀腺疾病、性功能減退等，常需要與乳腺腫瘤、單純肥胖、下丘腦-垂體疾病及睪丸疾病等相鑒別，必要時應(yīng)完善乳腺穿刺活檢、垂體或陰囊MR及全身PET/CT等檢查，以明確診斷，準(zhǔn)確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委熓潜静≡\治的關(guān)鍵。GM的致病因素較多，而目前不能查明病因的特發(fā)性GM的比例高達45.1%[2]。

本例患者為以GM為初發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥患者。甲亢引起男性乳腺發(fā)育的機制可能包括：⑴激素調(diào)控改變。甲亢時，體內(nèi)雌酮向雌二醇的轉(zhuǎn)變、雄烯二酮向睪酮的轉(zhuǎn)變及睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變增加，同時雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)變也增加[3-4]，這些激素水平的變化最終導(dǎo)致GM。⑵性激素結(jié)合蛋白(SHBG)。甲亢時可促進肝臟分泌SHBG增多，而SHBG與睪酮結(jié)合的緊密度高于雌激素，導(dǎo)致具有生理活性的游離睪酮比例下降及游離雌激素水平相對升高，增加雌激素對乳腺的刺激作用而引起GM[5]。有文獻報道[6]，可能有約10%的男性甲亢患者會出現(xiàn)GM，但在男性甲亢患者中以GM為首發(fā)癥狀的卻較為罕見，其特點是GM隨甲亢的發(fā)病而發(fā)生，當(dāng)甲亢好轉(zhuǎn)時，GM也逐漸消退。本例患者甲狀腺功能提示甲亢，E2、睪酮、孕酮增高，符合甲亢合并GM的臨床特點，同時，垂體MR、泌尿系及乳腺彩超、腫瘤標(biāo)志物等檢查排除垂體、睪丸及腫瘤病變導(dǎo)致的GM，考慮甲亢導(dǎo)致的GM。該患者在給予抗甲狀腺藥物治療半年后，甲狀腺激素及性激素正常，雙側(cè)乳房腫痛亦完全消失。

總之，以GM為初發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥在臨床上較為罕見，此類患者早期若未行甲狀腺功能及性激素檢查很容易誤診或漏診，期望通過本病例為臨床甲亢導(dǎo)致GM的診治提供思路及參考。