張 偉，冷 會，陳 淼，梅 鴻，劉國躍，陳 濤△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563000；2.湄潭縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 564100)

血清膽堿脂酶(plasma cholinesterase，PChE)又稱假性膽堿脂酶或非特異性膽堿酯酶，是一種糖蛋白，主要產(chǎn)生于肝臟且通常分布于血漿[1]。PChE能水解膽堿酯類，例如琥珀膽堿，米庫氯銨等。米庫氯銨是一類芐基異喹啉，其為高選擇性、短效、非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑(neuromuscular blocking agent，NMBA)。然而，對于PChE缺乏患者，由于對米庫氯銨的水解作用下降，可延長米庫氯銨對骨骼肌(例如呼吸肌)的阻滯時間，從而使患者全麻后恢復(fù)自主呼吸的時間延長[2]?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

患者，女，53歲，體質(zhì)量50 kg，因“發(fā)現(xiàn)頦下無痛包塊2+月”入院。2+月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頦下有一約“1.5 cm×1.5 cm”大小包塊，質(zhì)軟，局部無紅腫、壓痛及分泌物，近期腫塊無進(jìn)行性增大，自行予中草藥外敷(具體不詳)后包塊無明顯縮小，今為進(jìn)一步診治于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔門診，以“頦下包塊”收入口腔科。病來患者精神飲食欠佳，體質(zhì)量無明顯減輕，既往否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無“高血壓、糖尿病、心臟病史”，無藥物及食物過敏史，無手術(shù)及頦下外傷史。體格檢查：體溫36.8 ℃，心率(HR)72次/分，呼吸18次/分，血壓(BP)125/65 mm Hg；發(fā)育正常，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、淺表淋巴結(jié)未觸及，頦面部皮膚色澤正常，外形左右對稱，頦下區(qū)稍腫脹，局部皮溫不高；頦下捫及一約發(fā)現(xiàn)“2.0 cm×2.0 cm”大小包塊，質(zhì)軟，局部輕壓痛，皮溫不高，邊界清楚，活動可，周圍皮膚無破潰及色素沉著，無明顯波動感；雙側(cè)頜下腺及腮腺導(dǎo)管開口無紅腫，分泌物清亮，量中，無異味，余體查無明顯異常；輔查：頸部彩超示甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，頦下區(qū)實性稍高回聲團(tuán)，不除外脂肪瘤；結(jié)合其他影像學(xué)檢查，頦下區(qū)稍高回聲團(tuán)旁低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)。ECT示雙葉甲狀腺位置、形態(tài)正常。錐形束CT示頦部軟組織腫脹，內(nèi)見散在點片狀稍高密度影像，下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。入院診斷考慮為頦下區(qū)包塊原因：(1)脂肪瘤；(2)甲狀舌管囊腫。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后在全麻下行頦下脂肪瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中常規(guī)送病理組織活檢。術(shù)前血常規(guī)、心電圖、凝血功能等均正常，肝腎功能示血漿膽堿酯酶173 U/L(正常值3 930～10 800 U/L)，見表1；美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA) Ⅱ級。術(shù)前常規(guī)肌注戊乙奎醚0.5 mg；入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，HR 90次/分、BP 140/85 mm Hg、血氧飽和度(SpO2)98%；麻醉誘導(dǎo)，靜注納布啡10 mg、米庫氯銨10 mg、咪達(dá)唑侖2 mg及依托咪酯16 mg，5 min后行氣管插管，機(jī)械通氣；誘導(dǎo)10 min后改為丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚維持麻醉并與術(shù)前5 min停止用藥；誘導(dǎo)30 min后手術(shù)開始，并追加米庫氯銨2 mg。麻醉持續(xù)時間85 min，手術(shù)時間50 min，丙泊酚共用400 mg、瑞芬太尼0.5 mg及七氟醚30 mL。術(shù)中脈搏70～90次/分，血壓130～185/90～115 mm Hg，SpO296%～100%，心率70～90次/分。

手術(shù)結(jié)束后10 min給予氟馬西尼0.5 mg用于拮抗咪達(dá)唑侖。術(shù)后5 min(即停藥10 min)患者HR和BP開始上升，至術(shù)后20 min中達(dá)峰值(HR 100次/分、 BP 185/115 mm Hg，考慮原因可能是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作用消失，氣管導(dǎo)管刺激所致)，期間靜脈滴注硝酸甘油5 mg及速尿5 mg用于控制性降壓；靜脈滴注艾司洛爾0.25 mg用于控制HR。經(jīng)以上處理，患者于術(shù)后1.7 h恢復(fù)正常HR和BP，但無自主呼吸。術(shù)后4.5 h查動脈血氣示pH 7.217(正常值7.35～7.45)，PaCO268.2 mm Hg(正常值35～45 mm Hg)，BE -1.6 mmol/L(正常值-3～+3 mmol/L)，乳酸2.70 mmol/L(正常值1.0～1.7 mmol/L)，患者血氣分析結(jié)果出現(xiàn)呼吸性酸中毒，故上調(diào)潮氣量參數(shù)增加肺泡通氣量等處理，術(shù)后4.7 h查肝腎功示血漿膽堿酯酶202 U/L，并查血糖示5 mmol/L(正常值 3.9～6.1mmol/L)。術(shù)后5 h復(fù)查動脈血氣示代謝酸中毒：pH 7.323，PaCO223.3 mm Hg,PaO2107 mm Hg,HCO3-11.8 mmol/L,BE -12.6 mmol/L,乳酸5.6 mmol/L。予積極補(bǔ)液補(bǔ)充血容量及碳酸氫鈉150 mL糾正酸中毒。術(shù)后6 h患者脫機(jī)拔管仍困難，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步診治，入科查血氣分析pH 7.332，PaCO237.9 mm Hg，PaO2155 mm Hg， HCO3-20 mmol/L，BE -5.3 mmol/L，乳酸2.6 mmol/L，繼續(xù)予咪達(dá)唑侖及枸櫞酸舒芬太尼鎮(zhèn)痛及呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊哂谛g(shù)后1 d自主呼吸及四肢肌力恢復(fù)正常，拔出氣管導(dǎo)管進(jìn)行自主呼吸。術(shù)后第2天其病理結(jié)果示脂肪瘤。術(shù)后3 d查肝腎功能示血漿膽堿酯酶179 U/L。根據(jù)以上檢查結(jié)果，診斷為血漿膽堿酯酶缺乏導(dǎo)致的米庫氯銨代謝延長。

2 討 論

米庫氯銨作為惟一的由PChE水解的NMBA，可被PChE水解為沒有生物活性的季氨基乙醇和季氨單酯；后主要經(jīng)腎臟排泄，極少部分以原型形式經(jīng)肝腎排泄。米庫氯銨即使反復(fù)靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，也不會延長其神經(jīng)肌肉阻滯的時間。米庫氯銨作用于神經(jīng)肌肉接頭的時間，主要取決于從N-乙酰膽堿受體分離的快慢和被PChE水解的長短。對于PChE缺乏患者，PChE水解米庫氯銨被的作用降低，可延長患者全麻后蘇醒的時間。結(jié)合本患者3次血清膽堿酯酶檢測結(jié)果，考慮該患者是由于PChE缺乏導(dǎo)致的全麻蘇醒延遲。

PChE缺乏主要有3個原因：(1)遺傳性PChE 缺乏：非典型性突變(A突變)，Kalow突變(K突變)，fluoride突變(F突變)，沉默突變(S突變)等[3]。其中A突變基因又分為純合子非典型性PChE 基因，雜合子非典型性PChE 基因。純合子非典型PChE基因突變患者的PChE活性顯著降低，可導(dǎo)致米庫氯銨水解時間延長數(shù)小時。(2)病理因素：低蛋白血癥，肝功能衰竭，腎衰竭等。LAROCCA等[4]報道，肥胖外科術(shù)后患者因嚴(yán)重營養(yǎng)不良導(dǎo)致PChE缺乏，且營養(yǎng)支持后患者PChE明顯改善。嚴(yán)重肝臟疾病患者由于肝合成酶的減少，可致PChE活性降低；米庫氯銨的血漿清除率可下降50%左右，作用時間可延長3倍左右[5]。(3)醫(yī)源性因素：抗膽堿酯酶藥物，泮庫溴銨、糖皮質(zhì)激素等。ZENCIRCI等[6]報道，輸注琥珀膽堿無異?；颊?，服用舍曲林3年后出現(xiàn)米庫氯銨代謝異常且PChE檢測僅有 788 IU/L?？诜茉兴幙墒筆ChE的水平降低，胃復(fù)安可使PChE的活性降低[7]。本患者術(shù)前各項檢查基本正常，且無服用降低PChE藥物的用藥史，術(shù)后6 h還未恢復(fù)正常自主呼吸，故高度懷疑是純合子非典型PChE基因突變患者。

文獻(xiàn)回顧，PChE 基因(大約64 Kb)位于常染色體3q26.1～26.2，有4個外顯子和3個內(nèi)含子組成。遺傳性PChE 缺乏是一種常染色體遺傳性疾病。PChE 基因的A突變是最常見的質(zhì)量突變，主要影響PChE與底物結(jié)合的親和力，在高加索人種中的發(fā)生率為1∶3 500[8]?！暗夭伎ㄒ蛑怠笨捎糜跈z測A突變結(jié)果，且被地布卡因抑制后的值可用于反映仍有活性的PChE百分比。超低“地布卡因值”患者考慮為純合子非典型性PChE 基因突變。由于沒有對PChE缺乏患者進(jìn)行“地布卡因值”試驗，也沒有對患者進(jìn)行基因檢測，故只能懷疑是純合子非典型PChE基因突變。

對于PChE缺乏患者，臨床并無特殊有效的治療方法。目前最主要的方法是患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下持續(xù)機(jī)械通氣，直至米庫氯銨代謝完全后患者自主呼吸恢復(fù)[7]。有研究報道，在米庫氯銨停藥20 min后，仍無自主呼吸跡象或肌肉松弛TOF監(jiān)測為0的患者應(yīng)高度懷疑PChE 缺乏，故應(yīng)用米庫氯銨或琥珀膽堿麻醉術(shù)后蘇醒延遲患者，可用外周神經(jīng)刺激器監(jiān)測輔助診療[9]。對于PChE缺乏患者，輸注新鮮冰凍血漿可縮短患者全麻后蘇醒延遲的時間[10]。PChE作為藥物已應(yīng)用于臨床，可通過增加PChE的活性，縮短米庫氯銨的代謝時間[11]。本患者主要治療措施是術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU在咪達(dá)唑侖與舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及呼吸機(jī)輔助呼吸下，直至患者自主呼吸及四肢肌力恢復(fù)正常。