韓春曉，張興渝

(重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院 401121)

電子病歷是以計算機系統(tǒng)為電子信息載體，對患者臨床資料等內容進行記錄、存儲加工后形成的邏輯性、科學性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案[1]。它是醫(yī)師對患者疾病診治的基石，在醫(yī)院系統(tǒng)中已被廣泛應用。原國家衛(wèi)生部也出臺《電子病歷管理規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》[2]，召開推行電子病歷專題會議，為電子病歷質量管理發(fā)展提供法規(guī)支持。而電子病歷與傳統(tǒng)紙質病歷相比，具有信息準確完整，易于檢索、查閱等優(yōu)勢，可減少病歷書寫時間，提高工作效率[3]。但在具體使用過程中，會遇上諸多問題，需不斷完善。本文綜合近幾年來電子病歷檔案記錄患者信息時出現(xiàn)的問題進行探討，制訂完善的改進措施，以期在臨床使用中發(fā)揮其優(yōu)勢，促進醫(yī)院發(fā)展。

1 電子病歷檔案的優(yōu)勢

1.1標準化程度高，提高工作效率 電子病歷將患者臨床資料、病史、B超等影像學檢查信息存儲至計算機系統(tǒng)，形成電子檔案；在各大醫(yī)院建立標準化模塊，醫(yī)務人員可將患者疾病等信息輸入相應模塊中，減少手寫耗時情況的發(fā)生，且醫(yī)務人員可直接從計算機系統(tǒng)中調取現(xiàn)階段檢查結果或歷史檢查結果，及時診斷疾病，提高診療速度[4]；此外，醫(yī)務人員可利用相關軟件將患者依據(jù)不同病型分類，便于查閱、資料調取及后續(xù)檢索，提高工作效率。

1.2醫(yī)療信息共享性能好，傳輸速度快，信息貯存容量大 在以往的臨床醫(yī)療中，會因傳統(tǒng)病歷檔案的封閉性特點而影響診治速度，對于部分疑難患者需回顧性分析過往病歷資料，再依據(jù)現(xiàn)在癥狀、檢查結果確診而給出適合治療方案；若患者就診的醫(yī)療機構不同或過往病歷資料丟失，當前就診的醫(yī)院則無法獲取患者既往疾病史，影響其治療[5]。電子病歷檔案可共享醫(yī)院間的計算機網(wǎng)絡醫(yī)療信息資源及相同患者自身病歷資料，準確診斷患者。醫(yī)務人員可利用計算機網(wǎng)絡遠程調閱或存取患者病歷檔案，隨時獲取信息，在急救時更為突出。

利用縮微數(shù)字技術處理加工傳統(tǒng)紙質病歷后，將其存儲在1～2個大容量光盤中，醫(yī)院每年產(chǎn)生數(shù)萬本病歷數(shù)字化轉化存儲在光盤中，一定程度上解決紙質病歷過大占用物理空間問題；計算機存貯交換技術可兼容電子病歷檔案中多種圖文信息，信息貯存容量大[6]。

1.3提升管理水平，監(jiān)控工作質量 以往紙質病歷對管理者整合患者各項指標數(shù)據(jù)難度高，影響管理者對醫(yī)務人員檢查、診斷、用藥等情況的監(jiān)控，影響評估醫(yī)務人員工作質量[7]。而電子病歷可運用圖形、表格等將患者的臨床療效、護理滿意度等指標直觀反映，利于準確評估醫(yī)療質量，并通過統(tǒng)計分析為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)，提升管理水平。

1.4促進醫(yī)療創(chuàng)新,提升科研工作 創(chuàng)新是醫(yī)療改革的重點，而電子病歷是包含多種不同類型患者的臨床資料、診療方案、治療結局等大型開放數(shù)據(jù)庫，可為同科室工作人員提供學習交流機會，奠定后續(xù)研發(fā)優(yōu)質治療方案基礎[8]。醫(yī)務人員將存儲在計算機的所有同類疾病患者病歷信息進行統(tǒng)計分析總結,可減少科研工作由傳統(tǒng)紙質病歷造成的工作繁瑣等問題，提高科研效率。此外，醫(yī)務人員中部分兼職教學工作人員可通過調取電子病歷將患者疑難病治療的完整數(shù)據(jù)做成教學材料，培養(yǎng)實踐型人才。

2 電子病歷檔案管理中存在的問題

2.1電子病歷檔案管理的工作人員態(tài)度問題 醫(yī)務人員的工作態(tài)度、法律意識缺乏，如個別醫(yī)務人員思想觀念陳舊，受傳統(tǒng)病歷影響，不愿接受新鮮事物，錄入患者病歷信息不夠準確；或有的醫(yī)務人員工作態(tài)度敷衍，漏填或錯填患者身份信息等相關內容,導致診斷結果與化驗結果不一致，影響正確診斷及手術操作[9]。有的醫(yī)務人員在使用計算機系統(tǒng)內電子病歷模板時，直接復制、粘貼，不及時查看、修改不同患者疾病診斷情況，出現(xiàn)各種錯誤；有的主觀意識及法律意識淡薄而直接修改、刪除部分病歷資料，缺乏真實性，影響電子病歷檔案管理的健全發(fā)展。

2.2電子病歷檔案管理的法律效力問題 傳統(tǒng)病歷檔案由主治醫(yī)師根據(jù)就診后診斷詳情直接填寫并簽名，可確保病歷有效性、真實性。若出現(xiàn)其他問題，執(zhí)法單位可鑒別相關人員的筆跡，確保法律效力的發(fā)揮[10]。而電子病歷檔案將患者病情信息以數(shù)據(jù)和文字的形式儲存在計算機中，用于后期查閱及調取。但有可能出現(xiàn)人為篡改和刪除患者信息的情況，法律效力難以發(fā)揮，患者易質疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛[11]。在相關問題處理中，需要將電子病歷打印成紙質時，多為電腦打印，缺乏主任醫(yī)師手簽名審核，法律效力受影響。

2.3電子病歷檔案的存儲管理及網(wǎng)絡安全問題 (1)由于電子病歷檔案自身的重要性，需要特殊管理。它不同于日常資料的傳統(tǒng)保存而需要長期保存，且隨著每年新增電子檔案的數(shù)量，管理難度不斷加大；(2)電子病歷管理需要一個全面高效綜合的管理系統(tǒng)，因此需要醫(yī)院投入大量資金去購買相關系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)院領導者更注重經(jīng)營及醫(yī)療技術的發(fā)展，從而電子病歷管理缺陷增加；(3)電子病歷存儲在計算機系統(tǒng)中，會受信息技術升級和電子設備更新影響，造成病歷丟失或數(shù)據(jù)被損壞；(4)電子病歷檔案的儲存和運行易受計算機網(wǎng)絡安全性的影響，在利用互聯(lián)網(wǎng)檢索、學習和資源信息共享時易受網(wǎng)絡病毒入侵，或受網(wǎng)絡黑客攻擊，電子病歷檔案運行系統(tǒng)易被破壞，電子病歷丟失。

2.4檔案管理的專業(yè)型人才問題 目前，醫(yī)院檔案管理隊伍人員往往是非檔案類專業(yè)人員，他們在理論水平、專業(yè)素質等方面有差異，因此會出現(xiàn)專業(yè)知識陳舊、科學知識匱乏、管理技術落后等情況，并在電子病歷檔案逐年增加時不斷暴露問題，工作人員無法勝任本職工作[12]。同時醫(yī)院領導人員檔案管理意識不強，常按照醫(yī)療專業(yè)技術要求引進人才，管理類專業(yè)人才較少引進，導致檔案科學化管理工作較難進行，影響醫(yī)院檔案管理發(fā)展。

3 多措并舉提高醫(yī)院電子病歷檔案質量

3.1提高個人素質及責任心，加強法律知識學習 (1)加大相關醫(yī)務人員培訓力度，加強醫(yī)學專業(yè)知識、職業(yè)道德、崗位責任意識等方面培訓，增強敬業(yè)精神；(2)加強質控人員在線監(jiān)控電子病歷檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)發(fā)至醫(yī)生工作站，醫(yī)生及時糾正；(3)加強法律知識學習，熟悉法律條文，明確個人權利和義務，并定期考核醫(yī)護人員相關知識掌握程度；(4)監(jiān)測醫(yī)務人員的責任心及工作態(tài)度，將電子病歷質量納入考核中，依據(jù)工作量完成情況給予獎勵或懲罰。

3.2加強電子病歷檔案管理的法律效力 (1)設置規(guī)定期內修改權限，確保內容的真實性。第三方監(jiān)管機構認真把關，防止電子病歷被隨意篡改或刪除；備份電子病歷修改資料，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，出具有法律效力的電子病歷。(2)修改病歷應加密保存,避免在數(shù)據(jù)庫中直接修改，并對修改內容、修改時間及操作人員進行備案。(3)對需要打印的電子病歷需檢查審核并簽名或蓋章。(4)使用密碼口令加強保密管理，為確保電子病歷的真實性，各科室的密碼口令予以保密管理，并設定管理權限，未授權的用戶無法進入瀏覽病歷及篡改病歷。(5)各大醫(yī)院應加強《電子簽名法》的普及，以確保電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力[13]。

3.3建立完整的電子病歷檔案存儲系統(tǒng)及安全管理體系

3.3.1建立完整的電子病歷檔案存儲系統(tǒng) (1)加大資金投入，為電子病歷檔案科學有效管理提供物質保障。因電子病歷檔案自身的特殊性，其管理需占用庫房空間及面積，并對涉及管理的硬軟件設備有一定要求。隨著網(wǎng)絡技術、醫(yī)療器械及存儲設備的先進化發(fā)展，電子病歷檔案存儲硬軟件需更新?lián)Q代，才能實現(xiàn)有效管理。(2)購買國外先進的電子病歷檔案存儲硬軟件或升級國內硬軟件[14]，使電子病歷檔案存儲科學有效；為管理人員學習先進管理技能提供經(jīng)費支持，間接促進病歷管理發(fā)展。

3.3.2建立完善安全管理體系 (1)引進國外先進技術，如跟蹤技術、應用加密技術和權限監(jiān)控技術等，確保電子病歷檔案系統(tǒng)安全性；明確各級醫(yī)生權限，對需修改的病歷詳細記錄并備份，制訂出完善科學的安全管理制度，確保其安全運行。(2)確保電子病歷檔案數(shù)據(jù)安全不被非法篡改，將明文數(shù)據(jù)加密處理，在需要改變病歷數(shù)據(jù)時運用第三方存儲技術、數(shù)字簽名等方式記錄修改，保證操作安全。(3)建立備份制度，由于電子病歷檔案存儲介質密度性高、容量大或易受外界環(huán)境影響而不穩(wěn)定，易發(fā)生讀取失敗等現(xiàn)象，因此需將同等法律效力的電子病歷檔案備份3份以上，存儲于不同地方[15]。(4)實行內外網(wǎng)分離，防止網(wǎng)絡黑客竊取和互聯(lián)網(wǎng)病毒破壞；建立嚴密的信息認證系統(tǒng)，日常檔案管理人員應身份識別，防止黑客竊取。(5)加強員工網(wǎng)絡安全教育，直接屏蔽非法網(wǎng)頁。

3.4加強人才隊伍建設，引進檔案管理型專業(yè)人才 醫(yī)院注重檔案人才的培養(yǎng)與發(fā)展，通過招聘、采取優(yōu)惠政策引進高素質的檔案管理人才，優(yōu)化原有檔案管理隊伍的專業(yè)知識結構；教育培訓檔案管理人員，加強業(yè)務知識培訓，提供深造學習機會。

3.5建立以HVITAL為中心的智能分析軟件平臺及電子病歷共享的“云數(shù)據(jù)庫” 引進國外最新人工智能技術，開發(fā)最新軟件，如Ultra Wideband電子監(jiān)控技術，使計算機不僅能發(fā)揮糾正電子病歷中的錯別字及劑量等簡單錯誤，更能分析讀懂病歷數(shù)據(jù)，在線分析并監(jiān)測患者疾病發(fā)展及恢復狀況，依據(jù)分析所得數(shù)據(jù)進行臨床輔助診斷，使醫(yī)務人員可采取措施救助患者，降低退化性疾病患者的再次發(fā)病率，減少住院費用，通過對電子病歷風險預測建立疾病風險模型，輔助救治患者[16]。通過使用熟悉的編碼系統(tǒng)，智能監(jiān)測和評估同類疾病患者電子病歷，分析疾病的發(fā)病年齡、流行率等，在預防疾病方面發(fā)揮作用。建立電子病歷共享的“云數(shù)據(jù)庫”，目前缺乏全國醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，由于各地信息技術、設備及經(jīng)濟條件的差異，無法實現(xiàn)全國電子病歷數(shù)據(jù)共享，因此國家需鼓勵各地區(qū)投入資金建立“云數(shù)據(jù)庫”，整合各地區(qū)信息，實現(xiàn)優(yōu)質病歷共享，促進各地區(qū)醫(yī)生共同參與疑難雜病的探討。

綜上所述，電子病歷檔案是社會信息化發(fā)展的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院建設的重點內容，是記錄患者就醫(yī)的原始憑證，臨床價值較高，但在其具體實施過程中會遇上諸多問題。本研究通過采取多項措施并借鑒國外先進經(jīng)驗建立智能分析軟件平臺及云數(shù)據(jù)庫均可有效提升電子病歷檔案質量，健全電子病歷檔案管理機制，提高醫(yī)務人員的工作效率，在一定程度上促進了醫(yī)院檔案管理事業(yè)的發(fā)展，使電子病歷檔案管理走向新高度。