何志勇，姚 杰,夏 旸

(1.浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院胸外科，浙江湖州 313300;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科,杭州310009)

肺癌在全球范圍內(nèi)均是一個(gè)常見病，發(fā)病率高，主要發(fā)病年齡為40歲以上中老年人，近些年受環(huán)境污染、吸煙等因素的影響，發(fā)病率有增高和年輕化趨勢(shì)[1-2]，是中老年人死亡的一重大因素[3-4]。隨著各類診療技術(shù)的快速發(fā)展，如高分辨率CT，部分肺癌患者已經(jīng)可以做到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療[5-6]。絕大多數(shù)肺癌的病理類型為非小細(xì)胞肺癌，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者而言，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療是延長(zhǎng)患者生存期，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的根本治療方法。既往的開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等不足[7-8]，目前已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)師所淘汰，多數(shù)手術(shù)方式已經(jīng)改為胸腔鏡手術(shù)，主要是三孔胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)，相對(duì)于開胸手術(shù)，具有術(shù)中視野好、術(shù)后康復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在臨床上被廣泛使用[9]。最近有學(xué)者指出對(duì)于周圍型的單肺葉肺癌，可以使用單孔胸腔鏡手術(shù)完成，與三孔胸腔鏡手術(shù)比較，可以縮短住院時(shí)間，減少創(chuàng)傷[10]。但是該研究中缺乏對(duì)患者的隨訪，單孔胸腔鏡和三孔胸腔鏡對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚有待比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2014年3月安吉縣中醫(yī)醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌患者126例，根據(jù)患者采用的治療方法分為單孔胸腔鏡組(n=56)和三孔胸腔鏡組(n=70)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)周圍型非小細(xì)胞肺癌(以術(shù)中取活檢的術(shù)后病理為診斷標(biāo)準(zhǔn))；(2)年齡18～75歲；(3)術(shù)后TNMⅠ期或Ⅱ期；(4)臨床病理診斷清晰，病歷齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；(2)存在遠(yuǎn)處、胸膜轉(zhuǎn)移；(3)肝、腎、心、腦、肺功能不全；(4)既往開胸手術(shù)史；(5)合并其他惡性腫瘤；(6)肺部結(jié)核等其他重大疾??；(7)慢性阻塞性肺疾??；(8)凝血功能障礙；(9)甲狀腺功能不全；(10)腫瘤直徑大于7 cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 患者入院后，完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，簽署手術(shù)知情同意書，限期手術(shù)。(1)單孔胸腔鏡組：術(shù)前1 h建立靜脈通道，術(shù)前30 min進(jìn)入手術(shù)室，建立心電監(jiān)護(hù)、氣管插管，采用健側(cè)臥位；在患側(cè)腋前線和第4肋間線交叉處作一標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪單，于標(biāo)記點(diǎn)做一大小約4 cm的切口作為操作孔，分離周圍軟組織，行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本送活檢后放置引流，止血，檢查視野，結(jié)束手術(shù)，見圖1。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等對(duì)癥支持治療；術(shù)后4周內(nèi)給予放化療。(2)三孔胸腔鏡組：術(shù)前1 h建立靜脈通道，術(shù)前30 min進(jìn)入手術(shù)室，建立心電監(jiān)護(hù)、氣管插管，采用健側(cè)臥位;在三孔胸腔鏡下分離周圍軟組織，具體手術(shù)原則同單孔胸腔鏡。術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等對(duì)癥支持治療;術(shù)后4周內(nèi)給予放化療。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、心律失常、低氧綜合征、深靜脈血栓、肺栓塞、出血等；(3)術(shù)后康復(fù)情況：住院時(shí)間、肺部功能(用力肺活量)；(4)5年復(fù)發(fā)率、病死率。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與三孔胸腔鏡組比較，單孔胸腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，見表2。

2.2兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 與三孔胸腔鏡組比較，單孔胸腔鏡組患者住院時(shí)間縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。兩組術(shù)前和術(shù)后1 d時(shí)用力肺活量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與三孔胸腔鏡組比較，單孔胸腔鏡組患者術(shù)后7 d時(shí)用力肺活量增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 與三孔胸腔鏡組比較，單孔胸腔鏡組患者總并發(fā)癥發(fā)生率降低(P=0.037)。兩組患者主要并發(fā)癥為切口感染、心律失常、低氧血癥、深靜脈血栓、切口出血，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均未造成嚴(yán)重后果。兩組住院期間無患者發(fā)生肺栓塞，見表4。

2.4兩組預(yù)后比較 5年隨訪期，兩組均有8例患者失訪。在完成隨訪的患者中，兩組5年復(fù)發(fā)率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組預(yù)后比較

3 討 論

肺癌發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)較快，是威脅中老年人生命的重大疾病，發(fā)病率和病死率占男性惡性腫瘤首位，女性惡性腫瘤第二位，病因尚不完全明確，可能與大氣污染和長(zhǎng)期吸煙有關(guān)[11-12]。手術(shù)是治療肺癌的主要方法。

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)切口多為三孔法(主操作孔、輔助操作孔、觀察孔)和二孔法(主操作孔、觀察孔)。但隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，目前對(duì)微創(chuàng)手術(shù)要求越來越高，此外，加速腫瘤患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，也有助于提前放化療時(shí)間，更有利于殺滅術(shù)中清理不到的微小轉(zhuǎn)移灶[13-15]?；诖耍袑W(xué)者提出可以使用單孔胸腔鏡治療單肺葉的肺癌，目前單孔胸腔鏡手術(shù)正逐漸被更多的醫(yī)生所接受和采用，單孔胸腔鏡術(shù)后只有1個(gè)小切口，而無其他切口，故其對(duì)患者的損傷較傳統(tǒng)胸腔鏡更小，術(shù)后恢復(fù)更快，更美觀。但目前仍有爭(zhēng)議，主要包括：(1)肺癌手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)高，靠近心血管等重要組織，單孔胸腔鏡手術(shù)由于其只有1個(gè)小切口作為操作孔，無疑增加了手術(shù)的難度；(2)缺乏單孔胸腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪，單孔胸腔鏡下肺癌切除術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，不明確。目前，國(guó)內(nèi)研究已經(jīng)證實(shí)了與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡可以加速肺癌患者術(shù)后康復(fù)，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[16-19]。本研究顯示，單孔胸腔鏡明顯降低了術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高術(shù)后用力肺活量，單孔胸腔鏡手術(shù)有助于減少患者損傷，加速康復(fù)；但單孔胸腔鏡手術(shù)并未明顯延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)者對(duì)于胸腔鏡手術(shù)的熟練操作，手術(shù)通暢較為順利。本研究進(jìn)一步顯示單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡下肺癌切除的患者5年復(fù)發(fā)率和病死率無差異，說明單孔胸腔鏡下肺癌切除術(shù)是安全的，值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述，單孔胸腔鏡可加速非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，未增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。