謝大星，郭廣鳳，鄭 笑，楊淑芬，陸 晨△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院/新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830001；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000)

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，近年來其發(fā)病率明顯增加，以年輕人增加的最多[1-2]。膜性腎病按發(fā)病原因分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN)。病理特征為腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、基底膜增厚伴釘突形成。近年來許多研究表明IMN的主要靶抗原為M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)，THSD7A(thrombospondin type-1 domaincontaining 7A，THSD7A)為IMN的第二靶抗原。Meta分析顯示約70%的IMN中可檢測(cè)到抗PLA2R抗體，在抗PLA2R抗體陰性的IMN患者中THSD7A陽性率為10%[3]。全基因組關(guān)聯(lián)分析研究檢測(cè)到PLA2R1和HLA-DQA1是IMN的主要風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)[4]，目前國內(nèi)外已發(fā)表的研究論文表明PLA2R1 rs4664308位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與IMN相關(guān)?？紤]到大多數(shù)研究樣本量相對(duì)較小，本文對(duì)7項(xiàng)已發(fā)表的論文進(jìn)行分析，以確定PLA2R1 rs4664308位點(diǎn)與IMN風(fēng)險(xiǎn)之間的精確關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science、Medline數(shù)據(jù)庫，中文檢索式為：(膜性腎病或MN)和rs4664308,英文檢索式為：(membranous nephropathy or MN) and rs4664308,盡量在全文或任意字段中檢索，檢索時(shí)間為建庫至2018年12月31日。對(duì)納入文獻(xiàn)全文的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索查看是否存在合格的研究。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外發(fā)表的中英文文獻(xiàn);(2)病例組通過腎活檢診斷為IMN;(3)隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究，對(duì)照組人群符合哈迪-溫伯格平衡定律(HWE);(4)暴露因素為PLA2R1基因 rs4664308位點(diǎn)G/A突變，結(jié)局指標(biāo)為IMN的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留資料詳細(xì)、樣本量最大的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)評(píng)論文章、會(huì)議文章、綜述、病案報(bào)道、療效研究;(2)缺乏有效的原始數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)的重復(fù)報(bào)道。

1.3數(shù)據(jù)提取與評(píng)價(jià) 嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，分別由兩位研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)篩選，然后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，提取文獻(xiàn)信息包括第一作者、年份、國家、樣本量、實(shí)驗(yàn)方法、rs4664308各基因型分布。采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對(duì)價(jià)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，主要包括3個(gè)方面(選擇、可比和暴露)，總分為9分，大于或等于6分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入文獻(xiàn)對(duì)照組進(jìn)行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗(yàn)判斷基因型分布是否服從遺傳平衡定律，繪制森林圖、Deek漏斗圖。以I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)異質(zhì)性，I2>50.0%異質(zhì)性不顯著使用固定效應(yīng)模型，I2≥50.0%使用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過刪除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，進(jìn)而確定個(gè)體數(shù)據(jù)對(duì)匯總結(jié)果的影響并測(cè)試結(jié)果的可靠性。計(jì)算病例組和對(duì)照組rs4664308位點(diǎn)顯性、隱性及共顯性模型下的OR值及其95%置信區(qū)間(95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 檢索數(shù)據(jù)庫獲得中英文文獻(xiàn)44篇，通過閱讀題目及摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)12篇，綜述8篇，會(huì)議報(bào)道2篇，與抗PLA2R抗體相關(guān)文獻(xiàn)7篇，其他9篇，通過其他途徑獲得2篇文獻(xiàn)包含rs4664308位點(diǎn)[5-6]，閱讀全文及參考文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[6]無法獲取完整數(shù)據(jù),文獻(xiàn)[7]數(shù)據(jù)與[12]重復(fù)，故最終納入7篇文獻(xiàn)[5,8-13]。共納入7 225例參與者，其中IMN 2 508例，健康對(duì)照4 717例，2項(xiàng)研究來源于歐美人群，5項(xiàng)研究來源于亞洲人群。所有研究均采用外周血進(jìn)行多態(tài)性檢測(cè)，文獻(xiàn)[8]采用SNP芯片，文獻(xiàn)[5]未提及實(shí)驗(yàn)方法，剩下5篇文獻(xiàn)均采用Taqman探針基因分型+RealTime-PCR法檢測(cè)。納入文獻(xiàn)NOS≥6分，見表1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的NOS(分)

2.2Meta分析結(jié)果 (1)rs4664308位點(diǎn)A等位基因較G等位基因合并OR值為2.480(95%CI:2.100～2.930),在顯性模型下合并OR值為2.920(95%CI:2.630～3.260)，在隱性模型下合并OR值為2.892(95%CI2.321～3.602);(2)在共顯性模型下AA基因型較GG基因型合并的OR值為4.320(95%CI：3.450～5.410)，AG基因型較GG基因型合并的OR值為1.640(95%CI：1.300～2.070)。 在A/G等位基因模型、顯性模型、隱性模型及共顯性模型下,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、圖1。按地域分為歐洲組與亞洲組，歐洲組在隱性及共顯性模型(AGvs. GG)下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；亞洲組在等位基因模型、顯性模型、隱性模型、共顯性模型下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在等位基因及顯性模型下亞洲組對(duì)IMN易感性高于歐洲組，見表4。按文獻(xiàn)納入IMN數(shù)量分為IMN<300組和IMN≥300組，IMN<300組I2=78.3%，P=0.003，IMN≥300組I2=0.0%，P=0.951，見圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

表3 rs4664308位點(diǎn)與IMN的關(guān)聯(lián)性分析

表4 歐洲與亞洲組在不同模型下rs4664308位點(diǎn)與IMN的關(guān)聯(lián)性分析

圖1 等位基因模型森林圖(A vs. G)

1：IMN<300組；2：IMN≥300組

圖2亞組森林圖

圖3 等位基因模型下敏感性分析

2.3敏感性 等位基因模型(Avs. G)異質(zhì)性I2=62.4%，進(jìn)行敏感性分析顯示結(jié)果可靠，見圖3。

2.4發(fā)表偏倚 運(yùn)用Begg和Egger檢驗(yàn)來識(shí)別潛在的發(fā)表偏倚，Begg和Egger檢驗(yàn)顯示rs4664308位點(diǎn)各模型發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果影響較小(P>0．05)。

3 討 論

近年來IMN的發(fā)病率逐年上升，從遺傳學(xué)角度研究IMN，認(rèn)為其發(fā)展與某些基因位點(diǎn)的突變相關(guān)。PLA2R1由富含半胱氨酸的N-末端區(qū)、纖連蛋白樣Ⅱ型結(jié)構(gòu)域、8個(gè)連續(xù)排列的C型凝集素樣結(jié)構(gòu)域(C-typelectindomains，CTLD)、1個(gè)獨(dú)特的跨膜部分和1個(gè)短C-末端胞質(zhì)尾區(qū)等結(jié)構(gòu)組成[14]。SEITZ-POLSKI等[15]發(fā)現(xiàn)3個(gè)PLA2R1結(jié)構(gòu)域參與抗PLA2R1結(jié)合：富含半胱氨酸(CysR)，C型凝集素結(jié)構(gòu)域1(CTLD1)和C型凝集素結(jié)構(gòu)域7(CTLD7)結(jié)構(gòu)域中的反應(yīng)性表位，約90%的人抗PLA2R自身抗體識(shí)別富含N-末端CysR結(jié)構(gòu)域中的表位[16]。研究表明rs35771982基因位點(diǎn)突變可引起氨基酸的改變，從而連鎖引起CTLD結(jié)構(gòu)變化，使PLA2R的抗原表位暴露，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗PLA2R抗體，最終導(dǎo)致IMN發(fā)生和發(fā)展[14]。目前PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308位點(diǎn)對(duì)IMN的易感性機(jī)制尚不明確，可能與抗原表位暴露有關(guān)。膜性腎病的預(yù)后約1/3的患者自發(fā)緩解，約1/3的患者表現(xiàn)為持續(xù)的蛋白尿，約1/3在10年內(nèi)進(jìn)入到終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，出現(xiàn)差異的原因尚不明確，而PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308位點(diǎn)在多地區(qū)驗(yàn)證是IMN的易感基因位點(diǎn)，隨著研究的不斷深入，rs4664308位點(diǎn)有可能成為IMN新的治療靶點(diǎn)。

本研究通過搜索中英文文獻(xiàn)，按照納入排出標(biāo)準(zhǔn)篩選出7篇文獻(xiàn)納入研究，結(jié)果表明病例組A等位基因、AA基因型和AG基因型頻率明顯高于對(duì)照組。筆者建立了不同的遺傳模型，rs4664308位點(diǎn)在共顯性模型(AAvs. GG)下與IMN的易感性最強(qiáng)，在共顯性模型(AGvs. GG)下與IMN的易感性最弱，攜帶AA基因型和AG基因型者患IMN的風(fēng)險(xiǎn)分別為攜帶GG基因型者的4.320倍和1.640倍。推測(cè)PLA2R1單核苷酸多態(tài)性rs4664308與IMN的易感性相關(guān)。在等位基因模型下異質(zhì)性較大(I2=62.4%)，逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析從而評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明單個(gè)納入研究均對(duì)總體研究結(jié)果無明顯影響，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，按納入IMN患者數(shù)量進(jìn)行分組時(shí)發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于納入IMN患者數(shù)量小于300組。按地域分析發(fā)現(xiàn)歐洲組在隱性模型及共顯性模型(AGvs. GG)下，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究表明PM濃度增高也會(huì)增加IMN的發(fā)病率[17]。ZHANG等[18]認(rèn)為環(huán)境和基因的共同作用是IMN增長(zhǎng)的潛在機(jī)制，地域差異，人群對(duì)IMN的易感性也不同。在國外膜性腎病的檢出率為8%～20%[19-23]，而中國膜性腎病的檢出率有逐年上升的趨勢(shì)，近幾年在20%以上[1-2]。種族、遺傳和環(huán)境等因素會(huì)影響患膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

本文的局限性：(1)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，有1篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)獲取失?。?2)納入人群包括歐洲和亞洲，仍需要擴(kuò)大研究人群，補(bǔ)充不同地區(qū)人群、種族的研究資料，使研究更具有可信性；(3)本研究納入文獻(xiàn)為中英文文獻(xiàn)，缺少其他語言文獻(xiàn)，有可能存在發(fā)表偏倚；(4)目前所知的膜性腎病的易感基因位點(diǎn)有多個(gè)，未考慮基因-基因之間存在交互作用。

綜上所述，PLA2R1基因rs4664308位點(diǎn)是IMN的易感基因位點(diǎn)，通過不同的模型分析發(fā)現(xiàn)亞洲人群在A/G等位基因模型、顯性模型、隱性模型和共顯性模型下均表現(xiàn)出易感性，而歐洲人群在隱性及共顯性模型(AGvs. GG)未表現(xiàn)出易感性，提示種族差異有可能影響發(fā)病機(jī)制。