葛 瑛，傅 貴

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 資源與安全工程學(xué)院，北京 100083)

瓦斯爆炸事故造成生命財(cái)產(chǎn)損失巨大[1]，2016年連續(xù)發(fā)生兩起特別重大瓦斯爆炸事故，社會(huì)影響深遠(yuǎn)[2]。當(dāng)前，還沒有有效的方法控制此類事故的發(fā)生。對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)是預(yù)防事故的重要途徑[3]，而當(dāng)前煤礦培訓(xùn)工作中普遍存在針對性不強(qiáng)、培訓(xùn)質(zhì)量不佳、教材教案陳舊[4]等問題，為此國內(nèi)很多專家開展了研究，田子健教授曾把虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于安全培訓(xùn)[5]，王大虎教授開發(fā)了基于3DMAX和Premiere 的煤礦安全培訓(xùn)系統(tǒng)[6]都是有益的嘗試。但是如果培訓(xùn)內(nèi)容與生產(chǎn)實(shí)際脫節(jié)，沒有針對具體問題開展培訓(xùn)可能造成資源大量浪費(fèi)，得不償失[7]。針對這些問題，基于對2000年來49起特別重大瓦斯爆炸事故原因的分析，利用事故致因“2-4”模型[8]和PDCA循環(huán)[9]理論建立預(yù)防此類事故發(fā)生的培訓(xùn)體系，使得培訓(xùn)更有針對性、符合生產(chǎn)實(shí)際，更有效預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故。

1 特別重大瓦斯爆炸事故原因概況

1.1 理論基礎(chǔ)

事故致因“2-4”模型是一條現(xiàn)代事故致因鏈，它將事故原因歸納為2個(gè)層次、4個(gè)階段，分別指個(gè)人層面和組織層面以及直接原因、間接原因、根本原因和根源原因[10]。直接原因是不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)，不安全動(dòng)作可以產(chǎn)生不安全物態(tài)；間接原因是安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣等方面原因；根源原因是安全文化建設(shè)，并將安全文化劃分為32個(gè)元素[11]，根據(jù)元素缺失情況即可得到該企業(yè)需要建設(shè)的安全文化元素。

1.2 原因概況

2000年以來49起特別重大瓦斯爆炸事故共造成2884人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為8億余元，損失十分慘重[12]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)了此類事故瓦斯防治不當(dāng)?shù)?42次7大類不安全動(dòng)作；6類150余項(xiàng)不安全物態(tài)，且絕大多數(shù)是不安全動(dòng)作引起；企業(yè)安全文化建設(shè)方面主要缺失“安全的重要度”等7個(gè)元素見表1。由此分析得出此類事故的直接原因?yàn)榈V工的不安全動(dòng)作造成瓦斯集聚或電火花的產(chǎn)生；間接原因是煤礦員工(高層、中層、一線)安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳等；根源原因是煤礦企業(yè)安全文化建設(shè)存在缺陷。分析發(fā)現(xiàn)，以上原因皆可通過對員工的安全培訓(xùn)進(jìn)行控制，其關(guān)鍵是建立安全培訓(xùn)方法。

表1 2010—2016年特別重大瓦斯爆炸事故原因概況

2 安全培訓(xùn)方法試構(gòu)建

2.1 事故描述

選取某特別重大瓦斯爆炸事故描述如下：3日零點(diǎn)班，該礦8采區(qū)共安排有55名工人入井作業(yè)。其中安排12人到8采區(qū)1號采煤工作面內(nèi)進(jìn)行預(yù)裂爆破和放頂煤作業(yè)。由于當(dāng)班炮眼施工人員未按照規(guī)定實(shí)施頂煤預(yù)裂炮眼，施工的頂煤預(yù)裂炮眼距切頂線只有0.8m，不符合作業(yè)規(guī)定，且向采空區(qū)方向傾斜，最小抵抗線不夠。放炮員在炮眼質(zhì)量不合格的情況下實(shí)施頂煤預(yù)裂爆破，爆破時(shí)沒有執(zhí)行三人連鎖制度，放炮時(shí)引起附近采空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯爆燃并導(dǎo)致爆炸發(fā)生。

2.2 事故原因分析

根據(jù)事故描述可以發(fā)現(xiàn)放炮前未檢測瓦斯?jié)舛鹊?個(gè)不安全動(dòng)作，可以歸類為井下爆破不當(dāng)類，由每一個(gè)不安全動(dòng)作可以知道其習(xí)慣性行為為安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳等；而根據(jù)不安全行為可以推斷事故發(fā)生的根源原因即安全文化缺失的元素，其基本內(nèi)容見表2。

表2 鶴壁二礦特別重大瓦斯爆炸事故原因列表

2.3 培訓(xùn)方法試構(gòu)建

根據(jù)對本次事故發(fā)生原因的分析可以發(fā)現(xiàn)主要培訓(xùn)目的為消除不安全動(dòng)作和不安全行為，同時(shí)企業(yè)要形成良好的安全文化。而且整個(gè)過程是持續(xù)不斷的循環(huán)上升的過程，使安全培訓(xùn)質(zhì)量越來越高。

對于不安全行為的培訓(xùn)可以通過本次事故案例的不安全動(dòng)作提取、過程分析、造成后果三個(gè)部分進(jìn)行，采用動(dòng)畫演示或PPT展示的方法讓受培訓(xùn)人員懂得不安全動(dòng)作分別是怎樣發(fā)生的并造成了多嚴(yán)重的后果，以此警示受訓(xùn)人員；根據(jù)此事故案例的不安全動(dòng)作分析等制作調(diào)查問卷進(jìn)行測試，既能檢測培訓(xùn)效果又能測得當(dāng)前員工的安全知識(shí)水平、安全意識(shí)和安全習(xí)慣，根據(jù)反饋效果繼續(xù)實(shí)施針對性的培訓(xùn)。

對于煤礦企業(yè)安全文化的建設(shè)要根據(jù)安全文化元素缺失情況進(jìn)行，安全文化缺失元素部分反映的就是該企業(yè)安全文化最應(yīng)該加強(qiáng)建設(shè)的地方。本次事故缺失的主要元素有“安全的重要度”、“安全融入管理”、“安全決定于安全意識(shí)”、“安全培訓(xùn)需求”可以采取安全知識(shí)培訓(xùn)、安全文化載體建設(shè)、管理體系制度完善等方式進(jìn)行，并根據(jù)32元素測試法對所有員工(高層、中層、一線)每月進(jìn)行一次測試，根據(jù)測試結(jié)果持續(xù)不斷改進(jìn)，使得安全文化建設(shè)越來越好。

3 預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故安全培訓(xùn)體系構(gòu)建

對樣本事故的不安全動(dòng)作、安全文化缺失元素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別找到瓦斯防治不當(dāng)?shù)?大類不安全動(dòng)作和“安全的重要度”缺失等7個(gè)安全文化重要元素，根據(jù)對一起事故安全培訓(xùn)的試構(gòu)建過程，可以提出針對預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故的培訓(xùn)體系建設(shè)方法。

3.1 不安全行為培訓(xùn)

針對性的事故案例。從統(tǒng)計(jì)到的事故案例中針對7大類不安全動(dòng)作挑選典型的、有針對性的事故案例，進(jìn)行不安全動(dòng)作、不安全行為分析。確定每一個(gè)典型案例不安全動(dòng)作發(fā)生的過程、原因及造成結(jié)果，優(yōu)先預(yù)防重點(diǎn)不安全動(dòng)作。

有效的科技手段。除了針對性的不安全動(dòng)作分析，有效的科技手段也是培訓(xùn)過程不可或缺的。把每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)傳達(dá)給培訓(xùn)人員是關(guān)鍵。中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心開發(fā)了行為安全網(wǎng)站，針對每一類動(dòng)作都有相關(guān)的分析、在線學(xué)習(xí)、在線考試，此法是較好的科技手段。同時(shí)根據(jù)事故發(fā)生過程制作演示動(dòng)畫和講演PPT用于現(xiàn)場培訓(xùn)，都取得了良好的效果。

精確的測試問卷。測試問卷是安全培訓(xùn)考核過程，也是評價(jià)過程。根據(jù)7大類不安全動(dòng)作編制預(yù)防特別重大瓦斯爆炸測試問卷對員工進(jìn)行測試，可以精確地找到培訓(xùn)不佳的地方，進(jìn)行評估，并根據(jù)測試內(nèi)容進(jìn)行針對性培訓(xùn)。

3.2 安全文化建設(shè)

預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故的安全文化建設(shè)參考缺失的7個(gè)安全文化元素，主要通過安全知識(shí)培訓(xùn)、安全文化載體建設(shè)進(jìn)行。

安全知識(shí)培訓(xùn)可以使員工獲得安全知識(shí)、增強(qiáng)安全意識(shí)、養(yǎng)成安全習(xí)慣，是控制此類事故根源原因的根本方法。將統(tǒng)計(jì)得到的不安全動(dòng)作、經(jīng)常觸犯的安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)作為安全培訓(xùn)的內(nèi)容，通過增加知識(shí)減少不安全動(dòng)作的發(fā)生。

載體的形式多樣，有實(shí)體載體如安全文化手冊、海報(bào)、主題公園、安全文化長廊等[13]；也有新媒體形式的載體，如網(wǎng)絡(luò)、微信、QQ等傳播途徑；還有安全活動(dòng)形式的載體，如紀(jì)念性活動(dòng)、教育性活動(dòng)、娛樂性活動(dòng)等。

3.3 戴明環(huán)檢驗(yàn)方法

戴明環(huán)(PDCA 循環(huán))是質(zhì)量管理的有效方法，PDCA分別代表計(jì)劃、運(yùn)行、檢查、改進(jìn)4個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)不斷改進(jìn)、上升的過程，而安全培訓(xùn)也是不斷追求完美的過程。再此將其運(yùn)用在安全培訓(xùn)中將安全培訓(xùn)也劃分為計(jì)劃、運(yùn)行、檢查、改進(jìn)4個(gè)模塊并形成循環(huán)閉合的培訓(xùn)系統(tǒng)。第一階段根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容(P)，第二階段采用一定的技術(shù)手段進(jìn)行培訓(xùn)(D)；第三階段采用預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故測量問卷進(jìn)行檢驗(yàn)(C)；第四階段根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，繼續(xù)培訓(xùn)(A)，完成完整回路，不斷提升預(yù)防此類事故培訓(xùn)效果。

4 結(jié) 論

1)根據(jù)事故致因“2-4”模型理論分析49起特別重大瓦斯爆炸事故發(fā)現(xiàn)其危害及損失巨大，主要原因有“瓦斯防治不當(dāng)”等7大類不安全動(dòng)作，缺失“安全的重要度”等7個(gè)主要安全文化元素。

2)以一起特別重大瓦斯爆炸事故為例進(jìn)行原因分析，并基于此構(gòu)建預(yù)防此次特別重大事故安全培訓(xùn)體系可行。

3)以事故樣本基于事故致因“2-4”模型和PDCA循環(huán)理論構(gòu)建了預(yù)防特別重大瓦斯爆炸事故安全培訓(xùn)體系，包括不安全行為培訓(xùn)、安全文化建設(shè)、戴明環(huán)檢驗(yàn)方法。