王 君，何志賢

美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版乳腺癌分期系統(tǒng)[1]于2016年10月6日更新出版，成為乳腺癌診治參考的新標(biāo)準(zhǔn)。本次乳腺癌分期系統(tǒng)更新中有關(guān)基因檢測方面重要的內(nèi)容有：①首次建立預(yù)后性分期的理念，大幅度增加非解剖學(xué)信息對預(yù)后進(jìn)行評價，其中首次以Ⅰ類證據(jù)推薦適應(yīng)證人群選擇Oncotype DX多基因檢測；②正式納入Oncotype DX、MammaPrint、EndoPredict、Prosigna及Breast Cancer Index(BCI)這5種多基因檢測技術(shù)。目前，臨床上最常用的基因檢測方法是通過免疫組化對病灶組織的雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)以及Ki67進(jìn)行分析，通過分析結(jié)果將乳腺癌分為不同的類型，為后續(xù)的治療方案和預(yù)后提供參考。隨著二代高通量測序技術(shù)的深入研究，多基因檢測技術(shù)可以進(jìn)一步提高傳統(tǒng)的病理分型和免疫組化分型的預(yù)測價值，在提供預(yù)后信息、判斷藥物治療敏感性方面具有非常大的發(fā)展空間。作者綜述了Oncotype DX、MammaPrint、EndoPredict、Prosigna及BCI這5種多基因檢測技術(shù)的最新研究進(jìn)展。

1 Oncotype DX

Oncotype DX(即21基因檢測)檢測是目前在美國應(yīng)用最廣泛的ER+乳腺癌患者多基因檢測預(yù)后分析方法，近年來受到多數(shù)臨床指南推薦[2]。2004年，Paik等[3]首先提出乳腺癌21基因檢測的概念，利用RT-PCR技術(shù)，采用了16個腫瘤相關(guān)的基因和5個管家基因來計算復(fù)發(fā)風(fēng)險評分(recurrence score，RS)，分值為1～100，根據(jù)分值將乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險分為3類[4]：低復(fù)發(fā)風(fēng)險(RS<18)、中復(fù)發(fā)風(fēng)險(RS為18～30)和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(RS>30)。在一系列回顧性試驗的基礎(chǔ)上，研究者發(fā)現(xiàn)Oncotype DX可應(yīng)用于ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性、早期乳腺癌患者進(jìn)行遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測和輔助化療獲益程度的評估[5]。

而TAILORx[6]是美國國家癌癥研究所開展的一項前瞻性臨床試驗，目的是驗證Oncotype DX在ER+、HER2-、淋巴結(jié)陰性浸潤性乳腺癌患者中的臨床價值。該研究以RS評分11和25重新定義乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險,對RS≤10的患者采用內(nèi)分泌治療；RS≥26的患者采用化療和內(nèi)分泌治療；RS為11～25的患者隨機(jī)分為2組,對照組接受化療和內(nèi)分泌治療,實驗組僅接受內(nèi)分泌治療。其2015年公布的研究結(jié)果顯示[7]：僅接受內(nèi)分泌治療的低危組患者(1 626人，15.9%)，其5年無病存活率為93.8%，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為99.3%，5年無復(fù)發(fā)率為98.7%，5年總生存率為98.0%。該結(jié)果說明了RS低危組患者可以免于輔助化療，為臨床決策提供了高水平證據(jù)支持。而其在2018年公布的最新研究數(shù)據(jù)中顯示[5]，對于RS為11～25的患者單獨內(nèi)分泌治療并不劣于化療和內(nèi)分泌的聯(lián)合治療，即對于中危組患者而言輔助化療并不能帶來益處。該試驗指出通過Oncotype DX的檢測手段，85%的早期乳腺癌患者可以免于輔助化療。

在另一項由美國國家癌癥研究所與Genomic Health公司以及14個基于人群的注冊管理機(jī)構(gòu)合作的研究中[8]，早期乳腺癌患者中淋巴結(jié)陰性病例(n=38 568)，RS<18、18～30和>30(P<0.01)未調(diào)整的5年乳腺癌特異性死亡率分別為0.4%、1.4%和4.4%；而淋巴結(jié)陽性病例(微轉(zhuǎn)移和1～3個陽性結(jié)節(jié)；n=4 691)，RS<18、18～30和>30(P<0.01)其未調(diào)整的5年乳腺癌特異性死亡率分別為1.0%、2.3%和14.3%。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)Oncotype DX同樣能夠預(yù)測淋巴結(jié)陽性病例(微轉(zhuǎn)移和1～3個陽性結(jié)節(jié))的復(fù)發(fā)風(fēng)險和化療效果。這一研究提示了Oncotype DX在淋巴結(jié)陽性患者診治過程中可能起到的重要作用，有待更多的臨床試驗進(jìn)一步證實。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)在Oncotype DX的臨床實踐中還存在2個非常重要的問題有待研究證實：①是否激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性的中高危RS評分的患者能夠從輔助性化療中獲益？②是否淋巴結(jié)陽性、激素受體陰性的低至中危復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的患者能夠從輔助性化療中獲益？期待更多的臨床試驗對此作出回答。

2 MammaPrint

MammaPrint是首個經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于臨床的多基因檢測系統(tǒng)。2002年，荷蘭癌癥研究所利用cDNA微陣列技術(shù)，檢測78例臨床Ⅰ期或Ⅱ期的乳腺癌患者(淋巴結(jié)陰性，年齡<55歲，腫瘤直徑<5 cm)新鮮冰凍組織的RNA，篩選出70個與腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、血管新生等相關(guān)基因。根據(jù)基因表達(dá)情況，將患者分為預(yù)后良好組(5年內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)與預(yù)后不良組(5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)[9]。隨后的一些研究進(jìn)一步確認(rèn)，該基因檢測系統(tǒng)對淋巴結(jié)陰性和出現(xiàn)1～3個淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者的預(yù)后判斷具有重要的價值[10-14]。另外，Knauer等[15]進(jìn)行的研究表明，MammaPrint預(yù)測的低危組不能從輔助化療中獲益，而高危組輔助化療獲益顯著。

最近，一項針對多基因檢測系統(tǒng)的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗——MINDACT[16]的初期結(jié)果為MammaPrint 70基因檢測在化療指導(dǎo)方面的作用提供了高級別的證據(jù)。該試驗包含了歐洲112家腫瘤中心的6 693名無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，分別應(yīng)用MammaPrint與臨床病理指標(biāo)(Adjuvant! Online)評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。當(dāng)基因評估和臨床評估同時顯示低風(fēng)險時，患者僅接受內(nèi)分泌治療；當(dāng)基因評估和臨床評估同時顯示高風(fēng)險時，患者則接受化療；當(dāng)基因評估和臨床評估不一致時，隨機(jī)分組按照基因或臨床評估的結(jié)果決定是否行輔助化療。通過術(shù)后為期5年的跟蹤研究，結(jié)果顯示臨床評估高風(fēng)險而基因評估低風(fēng)險的1 550例(23.2%)患者中，未接受化療的患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94.7%(5年的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率界定為92%)。說明按照基因風(fēng)險決定化療與否或者按照臨床風(fēng)險決定化療與否，最終的生存預(yù)后無明顯差別，足以證明通過MammaPrint可以鑒別出不需要化療的高臨床風(fēng)險早期乳腺癌患者。同時試驗結(jié)果顯示，在所有3 356例高臨床風(fēng)險患者中，采用MammaPrint指導(dǎo)化療，將會減少46%的化療使用率。隨機(jī)試驗進(jìn)一步證明，MammaPrint 70基因檢測結(jié)果可以幫助醫(yī)生和患者對是否選擇化療做出明智的選擇，對于指導(dǎo)早期乳腺癌治療具有重要意義。但是，由于入組的絕大部分患者是Luminal型，5年以上的復(fù)發(fā)風(fēng)險持續(xù)存在，因此后續(xù)10年的隨訪結(jié)果仍值得關(guān)注。

3 EndoPredict

EndoPredict(EPclin)是另一種基于RT-PCR的多基因檢測方法，同時檢測8個癌基因和3個管家基因的表達(dá)，通過8個基因標(biāo)記(EP評分)與淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤大小結(jié)合得出綜合預(yù)后信息，通過EPclin評分評估ER+/HER2-乳腺癌單獨使用輔助內(nèi)分泌治療患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險[17]，篩選出經(jīng)過5年充分的內(nèi)分泌治療后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)低風(fēng)險的患者[18]。顯而易見，EPclin在預(yù)測遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險方面具有很大的優(yōu)勢。

2015年，圣安東尼奧乳腺癌會議上，來自英國、德國和奧地利的研究團(tuán)隊發(fā)表了EndoPredict與Oncotype DX的對比研究[19]。在ER+/HER2-接受內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者中，對比EPclin和RS評分對于預(yù)測患者10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險上的價值。該研究納入ER+乳腺癌患者共928例，均服用阿那曲唑或他莫昔芬5年。通過LRχ2和Kaplan-Meier生存分析比較2種風(fēng)險預(yù)測方法所提供的預(yù)后信息。這些信息包括EP評分、EPclin評分、RS評分以及臨床治療評分。研究發(fā)現(xiàn)：EndoPredict檢測出低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者只有5.8%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而Oncotype DX檢測出低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者有10.1%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；EndoPredict檢測出低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者占1/3，這些患者中只有0.5%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而Oncotype DX的數(shù)據(jù)是7%。研究結(jié)果表明：EPclin能夠比RS提供更多的預(yù)后信息，尤其是在5～10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)陽性方面優(yōu)勢更明顯；EPclin比RS更精確篩選出遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，挑選出真正能夠從輔助化療中獲益的患者；同時提示，對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可能規(guī)避化療。因此，美國臨床腫瘤學(xué)會和歐洲腫瘤標(biāo)志物組織指南都推薦EPclin根據(jù)臨床狀態(tài)指導(dǎo)化療評估預(yù)后。

4 Prosigna

Prosigna是基于熒光條形碼的基因表達(dá)定量技術(shù)，對乳腺癌相關(guān)的50個基因(PAM50)的表達(dá)量進(jìn)行檢測[20]，2013年獲得美國食品和藥物管理局的認(rèn)證。其采用了一種熒光條形碼(Nano-String)的基因表達(dá)定量技術(shù)定量檢測50個基因的mRNA表達(dá)，并根據(jù)這些基因的相對表達(dá)，計算從0～100的復(fù)發(fā)風(fēng)險(risk of recurrence，ROR)分?jǐn)?shù)。使用該評分，淋巴結(jié)陰性患者被分為低風(fēng)險(0～40)、中風(fēng)險(41～60)或高風(fēng)險(61～100)；淋巴結(jié)陽性患者被分為低風(fēng)險(0～40)或高風(fēng)險(41～100)。通過ATAC及ABCSG-82大型臨床試驗，發(fā)現(xiàn)ROR評分對于絕經(jīng)后ER+淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)陽性患者僅用內(nèi)分泌治療后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率預(yù)測意義重大[21-23]，從而有助于避免臨床過度治療。

一項對比PAM50與Oncotype DX的試驗表明[24]：ROR評分提供比RS評分更多的預(yù)后信息，對于低危和高?；颊?，2種檢測結(jié)果較一致，而PAM50更傾向于將Oncotype DX檢測結(jié)果中的中?；颊邭w為高危；并且，ROR評分對于僅用內(nèi)分泌治療的患者5～10年的復(fù)發(fā)率預(yù)測更為準(zhǔn)確，從而對5年后是否繼續(xù)用藥的指導(dǎo)意義更大，而5年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測與RS的結(jié)果基本是一致的。然而，ROR對于高危患者為減少復(fù)發(fā)率應(yīng)選擇何種化療方案還需要進(jìn)一步的研究。

5 BCI

BCI是一個基于RT-PCR為基礎(chǔ)的多基因檢測方法，測定11個基因(7個測試基因和4個參考基因)的表達(dá)[25]，由2個先前識別的生物標(biāo)志物[即molecular grade index(MGI)和HOXB13:IL17BR(H:I)ratio]組合而來。BCI主要用來預(yù)測ER+、淋巴結(jié)陰性乳腺癌早期(<5年)和晚期(≥5年)的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)情況[26]，其對晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測能力超過IHC4和Oncotype DX[27],該檢測方法識別出35%～45%的患者存在較高的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險，而這些患者可能獲益于延長的輔助內(nèi)分泌治療[28]。

為了進(jìn)一步評估BCI的預(yù)后價值，NCIC MA.14 Ⅲ期臨床試驗[29]對299例淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽性患者的標(biāo)本進(jìn)行了BCI檢測，試驗結(jié)果除了證實BCI對單獨用他莫昔芬或他莫昔芬和奧曲肽治療的早期乳腺癌患者的無復(fù)發(fā)生存期具有強(qiáng)烈的預(yù)后作用外，還發(fā)現(xiàn)試驗中的一半淋巴結(jié)陽性患者被歸類為低風(fēng)險，說明BCI對淋巴結(jié)陽性患者也可能具有一定的預(yù)后價值，再次證實淋巴結(jié)陽性患者有一個預(yù)后良好的患者亞組，但是這些發(fā)現(xiàn)還需要更多前瞻性的試驗來證明。

6 討論

本次AJCC第8版更新內(nèi)容中，首次強(qiáng)調(diào)了乳腺癌多基因檢測的重要意義，上述5種多基因檢測技術(shù)受到推薦，并將Oncotype DX作為Ⅰ類證據(jù)加以推薦，肯定了多基因分析在乳腺癌診療中越來越重要的價值。雖然乳腺癌的多基因檢測技術(shù)在臨床上已應(yīng)用多年，很多研究證明其具有提供預(yù)后信息和指導(dǎo)治療的重要價值，但是具體的臨床應(yīng)用建議在不同的專家共識與指南上可能存在不同的意見(表1)：如最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中推薦ER+、HER2-同時累及1～3個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的患者考慮Oncotype DX分析復(fù)發(fā)評分以指導(dǎo)在標(biāo)準(zhǔn)激素療法中添加化療，而美國臨床腫瘤學(xué)會指南中僅僅推薦淋巴結(jié)陰性的患者加用化療。與此同時，我們從OPTIMA預(yù)實驗研究結(jié)果[30]中發(fā)現(xiàn)：不管使用哪種多基因檢測方法，處于低風(fēng)險或高風(fēng)險患者的比例大體相似，但是在個別患者的風(fēng)險分類上不同的測試方法可能會提供不同的分類情況。研究結(jié)果顯示，在低/中級風(fēng)險的患者比例上，Oncotype DX為82.1%，MammaPrint為61.4%，Prosigna為65.6%。雖然多基因檢測方法可以預(yù)測低風(fēng)險患者可能免于化療而高風(fēng)險患者總體上對化療可能收益，但目前不能預(yù)測對具體的化療藥物的敏感性。前瞻性WSG的Ⅲ期Plan B試驗結(jié)果顯示：RS>11分組中TC*6(6周期多西他賽/環(huán)磷酰胺)與EC-T*4(4周期表阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫4周期多西他賽)方案療效無明顯差異，Oncotype DX的高評分并不能作為化療方案的具體選擇依據(jù)。因此，目前乳腺癌的多基因檢測技術(shù)仍然存在很多局限之處，并且缺乏國際上統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)和臨床應(yīng)用建議，需要更多的前瞻性試驗提供更高水平的臨床應(yīng)用證據(jù)。

表1 不同專家指南推薦使用多基因檢測的情況

注：以上推薦人群均為ER+、HER2-的乳腺癌患者；ASCO：美國臨床腫瘤學(xué)會；NCCN：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；St.Gallen：St.Gallen乳腺癌共識；EGTM：歐洲腫瘤標(biāo)志物小組

與此同時，我們還要認(rèn)識到多基因檢測技術(shù)在國內(nèi)推廣有一定的限制性[31]：我國患者大多不能承受多基因檢測的價格；不同機(jī)構(gòu)的基因檢測結(jié)果缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能準(zhǔn)確提供診療參考意見。因此，我們需要盡快與國際接軌，發(fā)展多基因檢測技術(shù)，降低基因檢測成本，建立國內(nèi)大型臨床試驗，建立統(tǒng)一的乳腺癌基因檢測標(biāo)準(zhǔn)，制定適合中國國情的臨床應(yīng)用規(guī)范，進(jìn)一步推進(jìn)國內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。