關(guān)高娃，康靜波

隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，腦轉(zhuǎn)移率亦較前明顯升高，統(tǒng)計(jì)顯示約1/3的惡性腫瘤存在腦轉(zhuǎn)移[1-2]，是導(dǎo)致腫瘤治療失敗及死亡的主要原因，其中少部分腦轉(zhuǎn)移病灶最大直徑>3 cm，患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及相應(yīng)神經(jīng)定位癥狀。目前臨床尚無(wú)針對(duì)較大腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，需綜合考慮病變及患者情況選擇[3]。治療方法包括手術(shù)、化療、放療或聯(lián)合治療。手術(shù)是>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤的治療手段之一，但因其開(kāi)顱及麻醉等風(fēng)險(xiǎn)、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤情況、患者的功能狀態(tài)及全身性疾病等多方面因素影響，僅適合少部分患者[4-5]?；熞蛩幬飿O少能通過(guò)血腦屏障，不作為腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段。放療包括全腦放療(whole-brain radiotherapy,WBRT)及立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)，WBRT因受限于正常腦組織劑量使腫瘤無(wú)法達(dá)到致死劑量，轉(zhuǎn)移灶控制時(shí)間短、易復(fù)發(fā)，且近年越來(lái)越多的文章報(bào)道了WBRT放射性腦損傷所致患者認(rèn)知功能下降，從而影響生活質(zhì)量，所以目前WBRT更多的應(yīng)用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(>3個(gè))患者的治療。SRS又包括伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ?。其中，伽瑪?shù)哆m應(yīng)證為直徑≤3 cm的腦轉(zhuǎn)移瘤，治療前有創(chuàng)安裝頭架，且單次照射劑量高增加了腦放射損傷幾率[6-7]。射波刀可以分次(3～5次)完成同等劑量，即達(dá)到了有效治療劑量控制腫瘤，又減少了腦壞死等晚期并發(fā)癥的發(fā)生，成為近年來(lái)轉(zhuǎn)移病灶≤3個(gè)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者新的有效治療手段，也彌補(bǔ)了>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤的治療空缺。本研究回顧性分析47例射波刀治療>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心2013年7月—2015年6月由組織病理確診的惡性腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者共計(jì)47例，治療前行腦增強(qiáng)MRI證實(shí)顱內(nèi)存在直徑>3 cm轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移灶共計(jì)53個(gè)，43例單發(fā)，2例為3個(gè)病灶，其余2例為2個(gè)病灶；合并顱外轉(zhuǎn)移者16例；男性24例，女性23例；年齡26～81歲，中位年齡54歲?？ㄊ显u(píng)分量表(Karnofsky performance scale，KPS)評(píng)分：≥70分36例，<70分11例。腦腫瘤獨(dú)立遞歸分級(jí)(recursive partitioning analysis，RPA)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例。原發(fā)腫瘤部位：肺癌30例，消化道腫瘤7例，乳腺癌5例，惡性黑色素瘤2例，腮腺癌、纖維肉瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌癌各1例(表1)。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀39例，因腫瘤大小、周圍水腫及部位等不同，29例表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，17例肢體活動(dòng)障礙，9例語(yǔ)言障礙，5例共濟(jì)失調(diào)；其余8例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微。

1.3 治療方法

1.3.1 定位方法 患者仰臥位，頭模固定，頭顱定位CT/MRI增強(qiáng)掃描，CT層厚2 mm，MRI層厚3 mm，MRI序列包括T1、T2加權(quán)。

1.3.2 靶區(qū)勾畫(huà) 將定位圖像傳送至射波刀計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)師融合CT及MRI影像，精確勾畫(huà)靶體積及危及器官。

1.3.3 處方劑量 8～12 Gy/次，3～5次，處方等劑量線為72%～85%。

1.3.4 計(jì)劃制定 物理師制定計(jì)劃，主治醫(yī)師審核方案并進(jìn)行劑量驗(yàn)證，最后實(shí)施治療。

1.4 近期療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

1.4.1 近期療效 所有患者治療前、治療后1周及治療后1個(gè)月填寫(xiě)癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-G中文版v4.0)評(píng)估生存質(zhì)量改善情況。

1.4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 放射治療后3個(gè)月復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)分為：完全緩解(complete response,CR)為所有目標(biāo)病灶消失持續(xù)4周；部分緩解(partial response,PR)為基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%持續(xù)4周；疾病進(jìn)展(progre-ssive disease,PD)為基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)為基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。

表1 患者臨床資料

1.4.3 放射損傷 采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì)(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及歐洲癌癥治療研究組織(European Organization Research and Treatment Cancer，EORTC)晚期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估放療反應(yīng)。

1.4.4 觀測(cè)指標(biāo) 包括總有效率即[(CR+PR)/病例總數(shù)]×100%、疾病控制率(disease control rates，DCR)即[(CR+PR+SD)/病例總數(shù)]×100%、總生存期(overall survival,OS)及放射損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，生存率及局部控制率采用Kaplan-Meier方法計(jì)算,并用Kaplan-Meier行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素后進(jìn)一步用Cox回歸分析進(jìn)行多因素分析。生存時(shí)間自開(kāi)始射波刀治療之日起進(jìn)行計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 所有患者均順利完成射波刀治療，治療后1周及1月患者較治療前生存質(zhì)量改善率分別為9%和72%。治療后3個(gè)月復(fù)查腦增強(qiáng)MRI評(píng)估療效，47例患者中CR 9例，PR 30例，SD 6例，PD 2例，治療總有效率(CR+PR)為83.0%，DCR(CR+PR+SD)為96.0%。6個(gè)月及1年OS分別為95.7%和93.6%(圖1)。

圖1 47例生存曲線

2.2 生存及預(yù)后分析 隨訪5～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月，失訪2例。隨訪至2015年10月末，3例患者死亡，均死于腫瘤全身進(jìn)展，顱內(nèi)病灶尚穩(wěn)定。在單因素分析中，病灶數(shù)、原發(fā)病灶是否控制、RPA分級(jí)及KPS評(píng)分與長(zhǎng)期生存獨(dú)立相關(guān)，P值分別為P=0.000 4、P=0.025、P=0.000 1、P=0.000 9，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步將上述4項(xiàng)用Cox回歸法行多因素分析提示，原發(fā)灶是否控制及KPS評(píng)分為影響預(yù)后的高危因素，比值比(odds ratio,OR)分別為4.573[95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)(1.831～11.421)，P=0.001]、5.014[95%CI(1.303～19.289)，P=0.019]。

2.3 放射損傷 損傷主要為放射性腦水腫，其中急性腦水腫1例(2%)，激素依賴性腦水腫1例(2%)，給予甘露醇、激素等治療后癥狀均有改善，余下大多數(shù)患者癥狀輕微，至隨訪結(jié)束，無(wú)3級(jí)以上不良反應(yīng)，未出現(xiàn)放射性腦壞死病例。

3 討論

惡性腫瘤一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移生存期將明顯縮短，既往由于治療手段有限，生存期平均1～3個(gè)月，治療目的為改善臨床癥狀、延長(zhǎng)患者生存。王建峰等[8]報(bào)道的1～4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的WBRT與SRS治療數(shù)據(jù)對(duì)比分析顯示，SRS可明顯提高1年生存率及局部控制率[OR=2.78,95%CI(1.57～4.92)，P=0.000 4；OR=4.80,95%CI(2.69～8.57)，P<0.000 01]。RTOG在單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療研究中指出，相比單純放療SRS能明顯提高病灶的局部控制率及患者的生存率[9]。但對(duì)于>3 cm的腦轉(zhuǎn)移瘤，單次SRS治療后常導(dǎo)致明顯顱高壓等癥狀，遇腦壞死病例還需外科手術(shù)治療，限制了SRS對(duì)較大腦轉(zhuǎn)移瘤的治療[7]。近些年有研究者提出采用分次立體定向放療(fractionated stereotactic radiotherapy,FSRT)，即射波刀，治療大體積腦轉(zhuǎn)移瘤[10-11],結(jié)果顯示DCR提高，副反應(yīng)可耐受。國(guó)外采用該方法治療顱內(nèi)較大轉(zhuǎn)移瘤的幾項(xiàng)研究中亦證實(shí)提高了DCR，且放射損傷較輕[12-13]。上述幾項(xiàng)研究[9-11]符合腫瘤細(xì)胞分化、增殖的生物學(xué)規(guī)律，短時(shí)間內(nèi)提高放療總劑量，避免了腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，從而提高腫瘤DCR，而對(duì)于>3 cm的腦轉(zhuǎn)移瘤，又避免了頭部伽瑪?shù)秵未未髣┝空丈涞恼ＤX組織放射損傷，尤其降低了放射性腦壞死的發(fā)生率。

通過(guò)理論與實(shí)踐的結(jié)合，近年射波刀廣泛用于治療大體積腦腫瘤。Wang等[14]報(bào)道的射波刀治療>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤的研究顯示，8 Gy/次×3次的治療是有效且安全的。Inoue等[15]報(bào)道的145例射波刀治療>10 cm腦轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善率為26.8%(97例)，腫瘤DCR為95.8%，放射性腦壞死發(fā)生率為2.1%(3例)。Jeong等[16]報(bào)道37例射波刀治療>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤，35 Gy/(3～5)次，癥狀改善率為57.1%，治療前神經(jīng)功能缺損癥狀改善率為45.9%，腫瘤DCR為86.8%，中位OS為16個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期為11個(gè)月，2或3級(jí)放射損傷發(fā)生率為15.8%。Murai等[17]報(bào)道30～35 Gy/5次和27～30 Gy/3次完成在治療顱內(nèi)較大轉(zhuǎn)移瘤中的有效性和安全性。

本研究報(bào)道的單獨(dú)射波刀治療47例>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤患者(43例單發(fā)，4例患者腦轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè))的療效，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，以局部高劑量、腦組織保護(hù)更佳、治療時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，為患者后續(xù)針對(duì)原發(fā)腫瘤治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)了生存期，是>3 cm腦轉(zhuǎn)移瘤患者有效且安全、無(wú)創(chuàng)的治療手段，但最佳劑量分割方法有待進(jìn)一步研究。本研究病例數(shù)少，回訪時(shí)間短，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)仍需觀察。