童小燕

（福建省三明市第二醫(yī)院，福建三明366000）

胎兒三尖瓣反流在產(chǎn)檢超聲檢查中是較為常見(jiàn)的現(xiàn)象之一。根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，胎兒三尖瓣反流發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)上漲。大多數(shù)三尖瓣反流現(xiàn)象為少量反流，也稱其為生理性反流[1]。與此同時(shí)也發(fā)覺(jué)個(gè)別沒(méi)有器質(zhì)性心血管改變胎兒存在三尖瓣高速反流情況，其程度為三度，而且反流壓差出現(xiàn)明顯的增高現(xiàn)象[2]。情況嚴(yán)重者有明顯的右側(cè)心腔擴(kuò)大現(xiàn)象，以及出現(xiàn)胸腹腔積液、心包積液等右心室衰竭情況[3]。在臨床中常被認(rèn)作為較為嚴(yán)重的先天性心臟病，為此大多數(shù)醫(yī)生會(huì)勸孕婦進(jìn)行引產(chǎn)，給其家庭帶來(lái)重大傷害[4]。根據(jù)仔細(xì)研究與觀察，發(fā)覺(jué)這些胎兒三尖瓣高速反流現(xiàn)象，是因?yàn)榉蝿?dòng)脈分支血管的阻力出現(xiàn)了增加現(xiàn)象而引發(fā)的，即為功能性改變，筆者將其稱作功能性三尖瓣反流[5]。筆者為證實(shí)預(yù)后情況，特此調(diào)查，情況如下詳情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)隨機(jī)選取我院2015年1月至2017年12月進(jìn)行超聲檢查的孕婦共3671例，其中有1560例胎兒出現(xiàn)了三尖瓣高速反流現(xiàn)象，發(fā)生率為42.50%。孕婦年齡為 20-35歲，平均（27.5±1.2）歲，孕周為23-38周，平均（30.5±1.2）周，孕婦文化程度為：大學(xué)以上為331例、大學(xué)為396例、大專為320例、高中為259例、中專為153例、初中60為例、小學(xué)為40例、小學(xué)以下為1例。孕婦和孕婦之間的年齡、孕周、文化程度等一般資料沒(méi)有明顯的差異，經(jīng)過(guò)我院認(rèn)真的對(duì)比發(fā)覺(jué)無(wú)統(tǒng)計(jì)意義P＞0.05。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

參與本次調(diào)查患者入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）均為23周以上的孕婦；（2）胎兒的三尖瓣反流壓差超過(guò)20mmHg（0.133kPa=1mmHg）或三尖瓣反流速度均超過(guò)2.2m/s；（3）產(chǎn)婦不患有重大妊娠期疾病、如糖尿病、高血壓等；（3）產(chǎn)婦不患有重大疾病如心臟病等；（4）產(chǎn)婦不患有重大認(rèn)知類疾病，如癡呆等；（5）產(chǎn)婦不患有重大精神類疾病，如精神病等；（6）產(chǎn)婦知曉并自愿參與本次調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

參與本次調(diào)查患者排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）非23周以上的孕婦；（2）胎兒的三尖瓣反流壓差低于20mmHg（0.133kPa=1mmHg）或三尖瓣反流速度未超過(guò)2.2m/s；（3）產(chǎn)婦患有重大妊娠期疾病、如糖尿病、高血壓等；（3）產(chǎn)婦患有重大疾病如心臟病等；（4）產(chǎn)婦患有重大認(rèn)知類疾病，如癡呆等；（5）產(chǎn)婦患有重大精神類疾病，如精神病等；（6）產(chǎn)婦知曉本次調(diào)查，但不愿參與本次調(diào)查。

1.4 檢查方法

參與本次調(diào)查孕婦均進(jìn)行以下檢查，我院使用GEVOLUSONE8多普勒彩色超聲診斷儀器，將探頭頻率設(shè)定為1MHz-4MHz、3.5MHz，并將其調(diào)整為胎兒心臟模式。檢查中孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，將確定胎兒胎心的位置，并依照規(guī)定三個(gè)基本的切面，即為右心室流出道切面、左心室流出道切面、四腔心切面進(jìn)行篩查。使用多普勒彩色超聲診斷儀器，對(duì)胎兒的肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣血流情況進(jìn)行觀察。與此同時(shí)對(duì)三血管氣管的切面以及主動(dòng)脈弓的切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓的切面進(jìn)行觀察。每列檢查中均檢測(cè)血流速度、導(dǎo)管寬度、瓣上血流速度、肺動(dòng)脈寬度。掌握并了解胎兒是否有瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄以及動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉現(xiàn)象存在。同時(shí)對(duì)每一個(gè)胎兒進(jìn)行縱向四腔心切面上對(duì)三尖瓣反流圖像進(jìn)行顯示，同時(shí)連續(xù)使用多普勒彩色超聲檢查儀對(duì)胎兒三尖瓣反流速度進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)反流壓差進(jìn)行計(jì)算。反流束和聲束方向夾角應(yīng)控制在20°之內(nèi)。并對(duì)存在中度、重度三尖瓣反流現(xiàn)象的胎兒進(jìn)行隨訪，每四周進(jìn)行一次。胎兒出生以后，仍然沒(méi)有恢復(fù)正常的應(yīng)進(jìn)行持續(xù)性觀察，直至九個(gè)星期以后。如有存在右心衰竭的胎兒，應(yīng)依據(jù)胎兒的實(shí)際情況每一周、二周對(duì)其進(jìn)行觀察。其觀察內(nèi)容應(yīng)包含檢測(cè)胎兒是否有胸腹腔積液、心包現(xiàn)象以及胎兒三尖瓣反流壓差、反流速度、反流程度。

1.5 療效觀察和評(píng)價(jià)

我院對(duì)三尖瓣反流嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)使用半定量法，我院將根據(jù)反流束在右心房分布的范圍。將其分成四級(jí)，即為重度、中度、輕度、極輕度。其中重度為反流束深入為右心房的頂部，其長(zhǎng)度和面積比以超過(guò)60%；中度為反流束深入為右心房的中部，其長(zhǎng)度和面積比低于60%（不包含60%）高于30%；輕度為反流束由三尖瓣口以達(dá)到三尖瓣環(huán)，其長(zhǎng)度和面積比低于30%（不包含30%）；極輕度為反流束僅存在于三尖瓣口位置處，未到三尖瓣環(huán)處。若二者當(dāng)中僅有一項(xiàng)得到滿足，以較小為準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

參與本次調(diào)查孕婦共3671例，其中有1560例胎兒出現(xiàn)了三尖瓣高速反流現(xiàn)象，發(fā)生率為42.50%。其中有43例胎兒為重度功能性三尖瓣反流，其檢出率為1.95%。有28例患兒為中度的三尖瓣反流者、有15例為輕度的三尖瓣反流者，其中有6例為出現(xiàn)右心衰竭合并征象，患兒三尖瓣反流壓差為 72.5mmHg、73.1mmHg、71.4mmHg、74.2mmHg、73.1mmHg、71.6mmHg。經(jīng)過(guò)隨訪結(jié)果證實(shí)，有17例胎兒在出生以前的三尖瓣反流現(xiàn)象轉(zhuǎn)為極輕度或消失，而持續(xù)三尖瓣反流時(shí)間為1天-28天。有26例胎兒的三尖瓣反流現(xiàn)象持續(xù)為出生以后。經(jīng)過(guò)隨訪證實(shí)，43例存在三尖瓣中度或重度反流現(xiàn)象的胎兒，有41例在出生之前和之后已經(jīng)恢復(fù)正常，恢復(fù)率為95.34%，僅有2例胎兒因發(fā)生心力衰竭現(xiàn)象而出現(xiàn)死亡，發(fā)生率為4.65%。

3 討 論

在胎兒時(shí)期出現(xiàn)三尖瓣反流現(xiàn)象是較為常見(jiàn)的。根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，在受孕12周以后，對(duì)三尖瓣反流可以檢測(cè)到，在受孕14周以后，三尖瓣反流的檢出率高達(dá)85%[6]。也有很多在孕中期的胎兒出現(xiàn)三尖瓣反流消失現(xiàn)象，檢出率約為2%[7]。根據(jù)筆者收集資料證實(shí)，三尖瓣反流可分為生理性、輕度、重度[8]。器質(zhì)性的心血管疾病對(duì)三尖瓣反流可引起增高現(xiàn)象，而輕度或極輕度的三尖瓣反流現(xiàn)象在一般情況下有孤立性表現(xiàn)，其反流的速度比較慢，并且峰值的速度低于2m/s以及反流持續(xù)的時(shí)間短于1/2收縮期。在臨床中，輕度或極輕度三尖瓣反流沒(méi)有對(duì)胎兒的健康產(chǎn)生任何不利的影響，稱其為生理性反流。而因?yàn)槠髻|(zhì)性的病變引起三尖瓣反流為嚴(yán)重的瓣膜性狹窄、肺動(dòng)脈狹窄，并且不伴有三尖瓣畸形以及室間隔缺損現(xiàn)象。功能性的三尖瓣反流由于胎兒肺動(dòng)脈分支出現(xiàn)阻力增高現(xiàn)象，可引起中度以上的三尖瓣反流現(xiàn)象，特點(diǎn)為三尖瓣的反流量因肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血管阻力而改變。引起這種現(xiàn)象的因素較多，可證實(shí)和母源性使用了前列腺素的合成酶抑制劑，例如消炎痛藥物、吲哚美辛等有關(guān)。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行超聲檢查的孕婦共3671例，其中有1560例胎兒出現(xiàn)了三尖瓣高速反流現(xiàn)象，發(fā)生率為42.50%。其中有43例胎兒為重度功能性三尖瓣反流，其檢出率為1.95%。有28例患兒為中度的三尖瓣反流者、有15例為輕度的三尖瓣反流者，其中有6例為出現(xiàn)右心衰竭合并征象，患兒三尖瓣反流 壓 差 為 72.5mmHg、73.1mmHg、71.4mmHg、74.2mmHg、73.1mmHg、71.6mmHg。經(jīng)過(guò)隨訪結(jié)果證實(shí)，有17例胎兒在出生以前的三尖瓣反流現(xiàn)象轉(zhuǎn)為極輕度或消失，而持續(xù)三尖瓣反流時(shí)間為1天-28天。有26例胎兒的三尖瓣反流現(xiàn)象持續(xù)為出生以后。

綜上所述，如果胎兒三尖瓣反流壓力以高于70mmHg時(shí)，應(yīng)提出提前分娩的建議，達(dá)到肺動(dòng)脈高壓緩解的目的，防止胎兒在宮內(nèi)有意外情況發(fā)生。