陳暮霖 李明梓 凡杰

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤新發(fā)病例總數(shù)的2.2%，死亡率占1.8%[1]。隨著超聲等影像學(xué)輔助檢查的進(jìn)步和普及，早期腎癌的診斷率較之前有了極大的提升。在此背景下，保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS)，或稱(chēng)部分腎切除術(shù)(partial nephrectomy， PN)，其適用范圍及治療效果得到了極大的優(yōu)化，現(xiàn)已成為腎臟腫瘤疾病的重要治療方式[2]。NSS可以達(dá)到與傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)相當(dāng)?shù)哪[瘤治療效果，并且能夠盡可能的保留正常腎單位, 降低術(shù)后腎功能下降的發(fā)生率，有利于提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。本文主要對(duì)NSS中常見(jiàn)的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行綜述和探討。

一、腫瘤分期與適應(yīng)證、禁忌證

1.手術(shù)適應(yīng)證：既往認(rèn)為NSS的適應(yīng)證分為3類(lèi)：①絕對(duì)適應(yīng)證：解剖或功能性孤立腎腎癌；②相對(duì)適應(yīng)證：存在可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎臟功能發(fā)生惡化的疾病，如高血壓、糖尿病、腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎等；③可選擇的適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎功能正常、臨床分期為T(mén)1a期、單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌和臨床分期為T(mén)lb期的患者，也可視情況選擇實(shí)施NSS[3]。NSS已成為臨床上治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，AUA指南提倡擴(kuò)大NSS的應(yīng)用范圍，推薦對(duì)臨床T1期(腫瘤直徑≤7 cm)病例行NSS[4]。2019年EAU指南指出，已證明NSS與RN的治療效果相當(dāng)，而NSS比RN更好地保留了腎功能，從而降低了發(fā)生代謝或心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故T1期腫瘤推薦行NSS而不是RN治療。但出現(xiàn)以下情況時(shí)則不適用NSS：①保留剩余的腎實(shí)質(zhì)不足以維持必要的腎功能；②癌栓侵及腎靜脈；③腫瘤位于不適宜部分切除的位置，如已侵犯腎血管的腫瘤；④使用抗凝劑的病例。

Jang等[5]分析了577 例pT1b期RCC手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)，PN術(shù)后患者不僅術(shù)后10年總生存期(overall survival, OS)明顯高于RN術(shù)后患者，而且術(shù)后出現(xiàn)慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)也比RN術(shù)后患者低；Gill等[6]總結(jié)了800例施行腹腔鏡下NSS的患者，其中有131例(16.4%)腫瘤≥4 cm，與<4 cm腫瘤相比，其平均術(shù)中缺血時(shí)間相近，術(shù)中出血量及術(shù)后漏尿、出血的發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

新技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)步、患者的意愿等因素促使越來(lái)越多的T2期的NSS出現(xiàn)。但目前各大指南仍未明確將NSS作為T(mén)2期腫瘤的推薦手術(shù)方案。與傳統(tǒng)的RN治療相比，T2期的NSS存在手術(shù)陽(yáng)性切緣率高、腎功能保護(hù)作用不確切、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題[7-8]。雖然也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為NSS較RN對(duì)術(shù)后腎功能維持效果更好且腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸相似，但此類(lèi)回顧性研究偏倚大、隨訪(fǎng)時(shí)間短、病例數(shù)少，所以對(duì)于NSS對(duì)T2期腎癌是否適用尚有較大爭(zhēng)議[9-10]。

綜上，對(duì)于T1期患者，NSS應(yīng)作為治療首選方案；對(duì)于T2期患者，選擇手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)、技巧、熟練程度關(guān)系較大。理論上T2期患者不屬NSS的禁忌，但是必須強(qiáng)調(diào)，NSS施行的首要前提和底線(xiàn)是保證全面評(píng)估NSS的安全性和必要性，盡可能使患者從中獲益。當(dāng)技術(shù)層面手術(shù)可行，但術(shù)中造成鄰近器官組織損傷概率大或手術(shù)后腫瘤殘余的風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，術(shù)者不可強(qiáng)行NSS。在此基礎(chǔ)上，除絕對(duì)適應(yīng)證外，可選擇出血風(fēng)險(xiǎn)小且位置適宜手術(shù)操作的局限性腎癌嘗試行NSS。

2.T3期NSS：腫瘤體積大小是影響RCC患者病情和預(yù)后的直接相關(guān)因素之一[11]。目前臨床上廣泛使用AJCC的TNM分期來(lái)評(píng)估RCC患者病情發(fā)展的嚴(yán)重程度和預(yù)后的危險(xiǎn)度。

T3期描述為腎癌侵犯至相關(guān)靜脈或腎周組織(但無(wú)同側(cè)腎上腺累及)并局限在Gerota筋膜內(nèi)?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究證明，對(duì)于T1期和部分T2期病例，NSS術(shù)后患者的生存期與RN相近，并且復(fù)發(fā)率及患者術(shù)后的腎功能不全發(fā)生率更低，NSS術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存狀況更佳[8，12-17]。但是對(duì)于T3期(局部進(jìn)展)病例，因缺乏與T1和T2期病例生存獲益方面比較的相關(guān)研究和證據(jù)，現(xiàn)仍普遍認(rèn)為T(mén)3期患者屬于NSS的禁忌，不宜行NSS治療。

在實(shí)際臨床工作中，常會(huì)出現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為cT1～2期，而NSS術(shù)后病理診斷為pT3a期甚至更高分期的病例。這顯然超出了AUA指南所推薦的手術(shù)適應(yīng)證的范圍。Srivastava等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)pT3期NSS術(shù)后病例的回顧性分析。該研究納入SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的39 104例T1a～T3a期腎癌患者(無(wú)癌栓侵犯腎靜脈的pT3a患者)，其中術(shù)前、術(shù)后診斷均為T(mén)1～2期行NSS的患者27 275例(69.7%)，術(shù)前、術(shù)后診斷不一致(術(shù)后病理證實(shí)為更高的pT3期)行NSS的患者1 579例(4.0%)，術(shù)前、術(shù)后診斷均為T(mén)3期行RN的患者10 250例(26.2%)。該研究發(fā)現(xiàn)，約5.5%術(shù)前臨床診斷為局限性腎癌(cT1～2期)的患者行NSS，術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為局部進(jìn)展性腎癌(pT3)，且腫瘤體積越大，誤診越易發(fā)生；在行涵蓋性別、種族、年齡、Fuhrman分級(jí)、組織學(xué)等因素的多模型分析后，對(duì)那些因誤診而將pT3a期當(dāng)作T1、T2期行NSS治療的病例而言，在保證腫瘤可被安全切除的前提下，其遠(yuǎn)期生存狀況(OS、CSS)較對(duì)應(yīng)行RN的病例無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但該研究未對(duì)患者術(shù)后腎功能、腫瘤復(fù)發(fā)情況以及生活質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，難以全面評(píng)估不同手術(shù)方案對(duì)患者產(chǎn)生的不同影響，且欠缺患者術(shù)后長(zhǎng)期生存狀況的資料。

目前尚無(wú)明確有說(shuō)服力的研究證據(jù)支持對(duì)cT3期患者行NSS。但臨床上存在部分術(shù)前臨床診斷為cT1～2期的NSS腎癌患者術(shù)后診斷為pT3期，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分重視，對(duì)該類(lèi)患者要進(jìn)行更積極的術(shù)后輔助治療和密切隨訪(fǎng)；雖然有證據(jù)說(shuō)明因分期錯(cuò)誤而施行的NSS并不會(huì)對(duì)pT3期腎癌患者的遠(yuǎn)期生存率產(chǎn)生不良影響，但也并不足以顛覆RN在pT3期腎癌患者，特別是有癌栓侵及腎靜脈的患者中的治療地位。至于是否應(yīng)對(duì)T3期患者首先考慮施行NSS治療等一系列相關(guān)問(wèn)題，有待于更多更具說(shuō)服力的臨床證據(jù)，得出更加科學(xué)的結(jié)論。

二、陽(yáng)性切緣問(wèn)題

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，NSS術(shù)后陽(yáng)性切緣的發(fā)生率約為0%～10.5%[19-22]。影響陽(yáng)性切緣發(fā)生的因素包括手術(shù)方式(發(fā)生率由高到低：開(kāi)放手術(shù)>機(jī)器人輔助腹腔鏡>傳統(tǒng)腹腔鏡)[19,23-24]、腫瘤的分級(jí)分期(Fuhrman分級(jí)越高或病理分期越高，陽(yáng)性切緣率就越高)[21]、切緣距離[25]等。近年來(lái)多項(xiàng)研究探討了陽(yáng)性切緣對(duì)于患者術(shù)后預(yù)后的影響。Shah等[26]發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性的發(fā)生增加了腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但與復(fù)發(fā)的部位無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)毛衛(wèi)林等[22]的研究統(tǒng)計(jì)了接受NSS的104例腎癌患者中有11例出現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性，其中3例即刻行RN補(bǔ)救治療(補(bǔ)救手術(shù)率27%)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間37.4個(gè)月。該研究結(jié)果提示切緣陽(yáng)性患者的腫瘤相關(guān)死亡率(0%)及總體生存率(90.9%)與切緣陰性患者(分別為3.2%及87.1%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此目前認(rèn)為，手術(shù)切緣陽(yáng)性并不等同于腫瘤殘存和預(yù)后不良[27]，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性不影響患者術(shù)后總生存率和腫瘤特異性生存狀況[20,28-29]。

術(shù)中冷凍切片檢查對(duì)于陽(yáng)性手術(shù)切緣的診斷意義不大[30]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道301例行術(shù)中冷凍切片的患者中2例為陽(yáng)性切緣，而根治性切除后的常規(guī)石蠟切片病理檢查則未顯示腫瘤殘余。因此，手術(shù)陽(yáng)性切緣的判定應(yīng)以術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理結(jié)果為準(zhǔn)。鑒于上述多項(xiàng)研究認(rèn)為手術(shù)切緣陽(yáng)性與預(yù)后并無(wú)密切聯(lián)系，并且發(fā)生術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，故無(wú)論有無(wú)腫瘤殘留，針對(duì)大多數(shù)低分級(jí)、分期的患者密切隨訪(fǎng)觀察即可[31]。如術(shù)后病理提示患者腫瘤惡性程度高、有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移傾向時(shí)，則提倡及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)。如pT≥T3、Fuhrman分級(jí)≥4級(jí)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況來(lái)決定是否手術(shù)或繼續(xù)隨訪(fǎng)。根治性切除可得到更確切的腫瘤清除效果，有效降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[22]。同時(shí)也尚需包括更多病例/隨訪(fǎng)時(shí)間更長(zhǎng)的多中心研究來(lái)揭示手術(shù)陽(yáng)性切緣與預(yù)后的關(guān)系，為治療方案的決策提供更有力的依據(jù)。

三、中央型腎腫瘤的NSS

中央型腎腫瘤是指位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)、不突出腎表面、鄰近或侵犯集合系統(tǒng)或位置難以用肉眼確定的腎腫瘤。因腫瘤位置較深，既往以腎臟根治性切除和開(kāi)放NSS作為主要的治療術(shù)式，且可獲得很好的療效。目前，已有越來(lái)越多的外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用腹腔鏡下NSS治療中央型腎癌。

Nadu等[32]回顧性分析了212例接受NSS治療的腎癌患者，其中53例為中央型腎癌。與周?chē)湍I癌組相比，中央型腎癌組的腫瘤較大、惡性程度較高，但兩組在平均估計(jì)失血量、平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面相似；中央型腎癌組的平均熱缺血時(shí)間更長(zhǎng)，但中位熱缺血時(shí)間無(wú)明顯差異；兩組的切緣陽(yáng)性率分別為0%和5%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡下NSS治療中央型腎癌是可行且安全的，但相較于周?chē)湍I癌，中央型腎癌的手術(shù)難度大。建議術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果熟悉每例患者的個(gè)體解剖特征；術(shù)中可利用腹腔鏡超聲技術(shù)作為輔助檢查手段，明確腫瘤、血管和集合系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置關(guān)系，進(jìn)行充分游離和切除。當(dāng)出現(xiàn)腎蒂或集合系統(tǒng)小損傷時(shí)需注意仔細(xì)修補(bǔ)。若腔鏡下操作困難、出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷或預(yù)計(jì)無(wú)法完整切除腫瘤時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或RN。此外，中央型腎癌NSS的創(chuàng)面較大，如遇難以對(duì)攏縫合的情況，可采用切緣環(huán)形縫合技術(shù)，同時(shí)也能避免誤縫扎大的血管和減輕腎組織對(duì)腎門(mén)部動(dòng)靜脈的壓迫[9,33]。術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后需立即進(jìn)行處理，必要時(shí)可行介入動(dòng)脈栓塞控制出血，甚至行二次手術(shù)。

四、熱缺血時(shí)間和阻斷技術(shù)

NSS，特別是腹腔鏡下NSS，術(shù)中清晰的視野對(duì)其至關(guān)重要。傳統(tǒng)的NSS需要在阻斷腎動(dòng)脈的情況下進(jìn)行腫瘤病灶的切除，然而，阻斷后再恢復(fù)血供會(huì)對(duì)保留的正常腎臟組織產(chǎn)生損傷，影響患者的術(shù)后腎功能。既往公認(rèn)NSS術(shù)中的熱缺血時(shí)間應(yīng)控制在30 min以?xún)?nèi)，否則將產(chǎn)生因熱缺血損傷而造成的不可逆的腎功能下降。有學(xué)者研究認(rèn)為，常溫下在夾閉后的20 min開(kāi)始并延長(zhǎng)至>60 min時(shí)，腎臟組織學(xué)發(fā)生改變，從而引起損傷，理論上熱缺血時(shí)間越短對(duì)于患者的術(shù)后腎功能越好[34]。熱缺血時(shí)間是影響NSS術(shù)后短期和長(zhǎng)期腎功能的一個(gè)重要因素[35]。近年來(lái)，多種新技術(shù)應(yīng)用于臨床，為有效減少缺血時(shí)間提供了更多更優(yōu)化的選擇。

1.高選擇性阻斷技術(shù)：最早由Gill等[36-37]提出，指術(shù)前依靠影像學(xué)檢查(腎動(dòng)脈CTA、超聲等)輔助術(shù)者構(gòu)建腎腫瘤及其血管模型，通過(guò)術(shù)前介入栓塞或術(shù)中夾閉的方法對(duì)支配腫瘤區(qū)域的分支動(dòng)脈進(jìn)行阻斷。該方法是一種高選擇性的腎段動(dòng)脈阻斷，結(jié)合全身控制性低血壓來(lái)減少腎臟正常組織缺血狀況的技術(shù)，幾乎不會(huì)對(duì)與腫瘤無(wú)關(guān)的正常腎組織產(chǎn)生影響。相關(guān)研究表明，無(wú)論開(kāi)放還是微創(chuàng)條件下，高選擇性腎段動(dòng)脈阻斷技術(shù)能有效減少患者NSS術(shù)后腎功能衰退狀況。而就安全性而言，高選擇阻斷組與傳統(tǒng)腎動(dòng)脈阻斷組相比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中估計(jì)出血量較多；在手術(shù)切緣陽(yáng)性率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率等方面則無(wú)明顯差異[38-42]。

2.零缺血阻斷技術(shù)：近年來(lái)，針對(duì)外生型為主、基底淺表的周?chē)湍I癌，有學(xué)者報(bào)道在新型止血器械(如雙極電凝、氬氣刀等)協(xié)助下，不實(shí)施血管阻斷，在腹腔鏡下NSS切除腫瘤的過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行止血，從而實(shí)現(xiàn)零缺血的技術(shù)[9,43]。Wang等[44]對(duì)比了兩組術(shù)前R.E.N.A.L.評(píng)分為4分的腎腫瘤，其中22例腹腔鏡下NSS術(shù)中完全不阻斷腎血管，另22例行經(jīng)典的腹腔鏡下NSS，結(jié)果顯示不阻斷組的平均術(shù)中出血量更多，術(shù)后總引流量略多，術(shù)后患腎的eGFR下降值更小。完全不阻斷血管的NSS需要術(shù)者對(duì)腎血管及腫瘤解剖的深刻理解，并且對(duì)術(shù)中游離、切割與縫合等操作要求很高。其對(duì)于患者遠(yuǎn)期腎功能的保護(hù)作用及安全性究竟如何，尚缺乏足夠的研究證據(jù)來(lái)說(shuō)明。

3.冷缺血技術(shù)：①腎臟局部冰屑低溫法：Gill等[45]通過(guò)利用自制冰袋加入冰屑的方式模仿開(kāi)放手術(shù)下的局部冰屑低溫法，降溫效果雖然確切但也存在一些問(wèn)題，如必須先充分游離腎周、腎門(mén)等解剖結(jié)構(gòu)，再將冰袋放入；游離的腎臟容易從袋子中滑脫；另外冰屑影響腔鏡下的術(shù)野，且阻斷鉗一旦夾到袋子將導(dǎo)致腎門(mén)阻斷不完全，易致術(shù)中出血。Rogers等[46]在此基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，應(yīng)用Gel point通道放置袋子，完成了冰屑低溫環(huán)境下腎臟冷缺血的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，既達(dá)到了低溫的目的，又能有效利用該通道減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法改變?nèi)缃禍乇容^慢、局部溫度較低、局部皮質(zhì)易受低溫?fù)p傷等問(wèn)題[47]。②逆行輸尿管插管灌注低溫法：該方法由Landman等[48]率先報(bào)道，利用自然的尿路腔道，通過(guò)逆行插管入腎盂，阻斷后注入冰鹽水，可以使腎臟髓質(zhì)溫度降至21 ℃，腎皮質(zhì)溫度降至24 ℃，尿路上皮無(wú)明顯損傷，但是需在術(shù)前逆行留置輸尿管導(dǎo)管。Saitz等[49]對(duì)10例孤立腎患者施行了機(jī)器人輔助腹腔鏡下NSS，患者術(shù)前及術(shù)后GFR分別為60和41 ml/min，認(rèn)為低溫提供腎功能保護(hù)的作用尚不確切。需要注意的是，逆行插管操作及低溫灌注可能引發(fā)醫(yī)源性尿路損傷等并發(fā)癥，灌注時(shí)腎髓質(zhì)降溫幅度較皮質(zhì)明顯更大，灌注液進(jìn)入集合系統(tǒng)可能會(huì)因局部壓力過(guò)高而對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響。③腎動(dòng)脈灌注低溫法：Janetschek等[50]首次將該方法應(yīng)用于腹腔鏡下NSS中，該方法可以使腎實(shí)質(zhì)維持在25 ℃的低溫水平。Beri等[51]運(yùn)用該方法對(duì)94例患者(平均年齡為57.8歲，腫瘤大小平均為2.67 cm)施行了腹腔鏡下NSS，術(shù)后平均隨訪(fǎng)40.5個(gè)月，患者術(shù)后腎功能在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有輕度降低，后可逐漸恢復(fù)，術(shù)后腫瘤特異性生存率為100%。但該方法需要介入放射科醫(yī)生協(xié)助，這一過(guò)程較為復(fù)雜，可能產(chǎn)生血管損傷且造影劑也具有毒性；若存在副腎動(dòng)脈則會(huì)影響降溫效果；可能導(dǎo)致術(shù)中出血、腎動(dòng)脈栓塞；低溫灌注液也可能會(huì)導(dǎo)致患者低體溫、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。

冷缺血技術(shù)的臨床應(yīng)用目前還存在一些問(wèn)題，針對(duì)冷缺血的時(shí)限、最適宜溫度等還沒(méi)有公認(rèn)的最佳標(biāo)準(zhǔn)。此外，腎臟保護(hù)的程度也因存在和零缺血技術(shù)類(lèi)似的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題而并不確切。與高選擇性阻斷和零缺血技術(shù)相比，其在臨床上的使用還并不廣泛。

五、止血材料的應(yīng)用

術(shù)后出血是NSS術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約5%[52]。既往認(rèn)為術(shù)中對(duì)腎實(shí)質(zhì)缺損處行多層次嚴(yán)密確切的縫合是預(yù)防術(shù)后出血的主要方法[52]。但近年來(lái)，大量新型具備強(qiáng)力止血效應(yīng)的生物材料被廣泛運(yùn)用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域。目前臨床上使用的止血材料主要包括凝血酶密封劑、纖維蛋白膠、氧化甲基纖維素和明膠基質(zhì)[54]，但其在明顯減少出血等并發(fā)癥方面的證據(jù)卻有限。

Breda等[55]進(jìn)行的一項(xiàng)包括18個(gè)中心共1 347例LPN病例的研究分析中，有近80%的泌尿外科醫(yī)生在術(shù)中選擇使用止血材料,其對(duì)于防范LPN術(shù)后出血有一定的幫助。然而，Lang等[54]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用止血材料組患者與對(duì)照組(未使用HA)患者在失血量和輸血率等評(píng)價(jià)指標(biāo)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Abu-Ghanem等[56]的單中心研究支持了這一觀點(diǎn)，他們比較了4組接受PN治療的患者，即單純縫合組 vs 縫合+使用止血?jiǎng)┙M、單純縫合組vs縫合+SURGICEL(一類(lèi)手術(shù)用可吸收止血紗布)組、縫合+使用止血?jiǎng)?SURGICEL組vs縫合+SURGICEL組，結(jié)果表明加用止血材料在圍手術(shù)期輸血率、尿漏發(fā)生率、術(shù)后腎功能衰竭或遲發(fā)性出血(包括血尿、側(cè)壁血腫和假性動(dòng)脈瘤)方面與其他組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。2016年Maurice等[57]統(tǒng)計(jì)并分析了544例接受RPN患者的資料，認(rèn)為由于機(jī)器人輔助平臺(tái)的應(yīng)用使NSS縫合速度和精度提高，針對(duì)術(shù)中出血少的非貧血患者(術(shù)前血紅蛋白>11 g/dl，EBL<175 ml)，止血材料的使用不會(huì)改變術(shù)后出血的危險(xiǎn)度。

理論上，使用止血材料的益處有：①減少術(shù)后出血；②通過(guò)減少體內(nèi)縫合量從而減少熱缺血時(shí)間，特別是腹腔鏡下NSS；③利于促進(jìn)集合系統(tǒng)愈合從而減少尿漏發(fā)生的可能性[55,58]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，其效果可能受到諸如腫瘤生長(zhǎng)情況、術(shù)式器械、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等其他因素影響。另一方面，使用止血材料會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于每個(gè)NSS病例常規(guī)使用止血材料也會(huì)造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前尚缺乏有力的研究數(shù)據(jù)明確和界定使用止血材料的指征和范圍，因此止血材料的使用需要個(gè)體化，有選擇性地在某些出血風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜病例中應(yīng)用是值得推廣的。

六、腎癌衛(wèi)星灶與腫瘤殘余

腎癌衛(wèi)星灶，又稱(chēng)多中心腎癌，通常指在同一側(cè)腎臟內(nèi)同時(shí)存在≥2個(gè)腫瘤病灶，無(wú)論這些腫瘤是否是同一組織類(lèi)型或是否同時(shí)被發(fā)現(xiàn)[59]。既往RN是其主要治療方法[60]。隨著NSS技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，針對(duì)術(shù)前已經(jīng)明確為單側(cè)多發(fā)腎癌的患者，可選擇施行NSS單純切除腫瘤以保留患側(cè)正常腎單位。然而，衛(wèi)星灶往往直徑較小或距離原發(fā)腫瘤較近，依靠目前術(shù)前超聲、CT等影像學(xué)檢查檢出的難度很大，在術(shù)中探查時(shí)也很難發(fā)現(xiàn)這些微小的病灶。理論上，接受過(guò)NSS治療的腎癌患者(無(wú)論術(shù)前診斷為單發(fā)或多發(fā))都存在腫瘤殘余的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致腎癌的局部復(fù)發(fā)[59,61]。

令人頗感意外的是一系列國(guó)內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受NSS和RN的多發(fā)腎癌患者在復(fù)發(fā)和生存指標(biāo)方面未表現(xiàn)出明顯差異[61-63]。這可能因?yàn)榧{入統(tǒng)計(jì)的施行NSS病例多為T(mén)1期或早期局限腎癌，病理類(lèi)型惡性程度不高，病灶生長(zhǎng)緩慢，所以研究的隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。也就是說(shuō)，這些研究分組存在選擇偏倚(NSS組內(nèi)患者腫瘤的惡性程度與RN組相比較低)并且隨訪(fǎng)時(shí)間有限，不能為遠(yuǎn)期安全性提供保證。NSS因其術(shù)型特點(diǎn)，不可避免地存在因腫瘤殘余而出現(xiàn)復(fù)發(fā)的隱患和局限性。但是，NSS術(shù)后殘留的腫瘤病灶是否都會(huì)發(fā)生進(jìn)展？多久會(huì)進(jìn)展？是否必須嚴(yán)格要求無(wú)腫瘤病灶殘留而放棄保留腎功能的機(jī)會(huì)來(lái)選擇RN？這些問(wèn)題目前還未有定論。

對(duì)于腫瘤分期較低(如T1)的腎癌患者，無(wú)論單發(fā)或多發(fā)，首次治療均可首先選擇NSS。但是針對(duì)這些患者，在NSS術(shù)前可選擇行雙螺旋CT或三維MRI充分了解腫瘤情況，其對(duì)衛(wèi)星灶檢測(cè)率可高達(dá)94%～95%[14,64]；還必須充分告知存在術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)中應(yīng)積極探查有無(wú)衛(wèi)星灶，并可選擇將NSS的腫瘤切緣保持在5 mm至1 cm處，以切除大部分衛(wèi)星灶同時(shí)能最大限度保留患者腎功能(相關(guān)病理研究顯示，超過(guò)80%的衛(wèi)星灶通常距原發(fā)腫瘤≤4 mm)[61]。術(shù)后需密切隨訪(fǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)同側(cè)腎臟檢出新發(fā)病灶，應(yīng)考慮是否為首次手術(shù)殘留病灶發(fā)展而來(lái)，重新對(duì)腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)程度和患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，并制定下一步診療方案。

七、總結(jié)與展望

與傳統(tǒng)RN相比，NSS有著手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、可長(zhǎng)期保留腎功能等優(yōu)點(diǎn)，但因其自身的局限性，學(xué)界對(duì)其圍手術(shù)期并發(fā)癥、腫瘤殘留等安全性問(wèn)題的質(zhì)疑也始終存在。隨著諸如3D腹腔鏡、新興切割止血材料、機(jī)器人輔助和其他輔助手術(shù)系統(tǒng)等技術(shù)的不斷革新和發(fā)展，相信將會(huì)出現(xiàn)更多先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，從而進(jìn)一步完善NSS的治療方式。