譚智勇 張蠑一蠑 李寧 黃應(yīng)龍 王海峰 張榮 王劍松 左毅剛

患者，男，69歲，因“血尿15 d，左腰背部疼痛10 d”入院?；颊?5 d前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈淡紅色，無血凝塊及腐肉組織，10 d前勞累后出現(xiàn)左腰背部脹痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，期間自服“左氧氟沙星片”后，疼痛、血尿稍有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步診療，遂于我院就診。否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和神經(jīng)精神病等相關(guān)病史。體格檢查：一般情況良好，腹軟，左側(cè)中上腹可捫及一包塊，質(zhì)韌，大小及邊界不清，移動性濁音(-)，左腎區(qū)叩痛。泌尿系B超：左腎占位性病變，邊界、形態(tài)不規(guī)則，建議行進一步檢查。全腹部CT平掃+增強：左腎下極見以低密度為主，混雜密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，大小約9.4 cm×7.2 cm×10.6 cm，其內(nèi)見條狀鈣化，增強后部分強化，其內(nèi)動脈血管走行纖細，腹膜后可見小淋巴結(jié)(圖1、2)。MRI：左腎下極占位，T2WI呈低信號，其內(nèi)可見多發(fā)小片樣高信號，T1WI呈等信號，其內(nèi)可見大片樣短T1信號，大小約為10.1 cm×14.6 cm×9.2 cm，凸出腎輪廓之外，沿腎臟內(nèi)側(cè)生長(圖3)。術(shù)前診斷：左腎占位(性質(zhì)待查)。充分完善術(shù)前準備，于全麻下行根治性左腎切除術(shù)，術(shù)中見左腎下極約13 cm×10 cm的腫物，與周圍粘連嚴重，活動度差，腎門區(qū)脈管粘連緊密，腎蒂多發(fā)融合淋巴結(jié)。術(shù)后大體標本可見腎下極11.5 cm×8.4 cm×9.8 cm的灰黃色腫塊，與周圍組織界限不清，切面呈灰白色、魚肉樣，局部出血、壞死、糜爛。鏡下腫瘤細胞呈梭形，編織樣緊密排列，胞質(zhì)豐富，可見核分裂象，異型性明顯(圖4)。免疫組化：SMA(灶+)、Vimentin(+)、CD34(血管+)、AACT(+)、Ki-67(約60%)、S-100(-)、CD56(-)、P63(-)(圖5、6)。病理診斷：左腎平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma, LMS)，伴脈管內(nèi)瘤栓。由于經(jīng)濟原因，術(shù)后未予放、化療，隨訪至11個月時，患者死于多器官功能衰竭。

討論LMS 是一種具有平滑肌分化特征的惡性腫瘤，來源于中胚層，好發(fā)于平滑肌豐富的器官，如消化系統(tǒng)的腸壁、子宮的平滑肌等，而原發(fā)于腎臟的LMS十分少見，約占所有腎惡性腫瘤的0.12%[1]。其可能起源于腎實質(zhì)、腎包膜、腎盂和血管壁的平滑肌纖維，或是由具有平滑肌分化能力的間葉干細胞轉(zhuǎn)化而來[2]，但具體病因尚不清楚。有文獻報道，部分艾滋病和腎移植患者由于免疫力低下，可導(dǎo)致LMS的發(fā)生[3]。腎LMS好發(fā)于中老年人，平均年齡為58.5歲，以右腎多見，女性較男性患病率高，比例為3∶2[4]。但女性占主導(dǎo)地位的原因尚不清楚，可能與定位在X染色體上的腫瘤基因能逃避機體免疫的監(jiān)控有關(guān)[5]。

腰腹痛及腹部腫塊是其常見的臨床表現(xiàn)，伴或不伴有血尿，偶爾會出現(xiàn)自發(fā)性破裂和嚴重的腎周出血[6]，由于臨床表現(xiàn)與常見的腎癌相似，因此缺乏特異性，術(shù)前易誤診、漏診。早期篩查手段為B超，主要表現(xiàn)為腎實質(zhì)不規(guī)則、不均勻低回聲團塊影，界限不清，內(nèi)部可伴光斑或不均質(zhì)光點。CT可以明確腫瘤的大小、位置、形態(tài)及與周圍器官的關(guān)系，并能對腫瘤進行簡單分期，綜合文獻復(fù)習(xí)及結(jié)合本病例分析，其CT表現(xiàn)有以下幾個特點：①平掃時腫瘤與腎實質(zhì)分界不清，呈等密度或稍高密度，這可能與腫瘤細胞交錯束狀緊密排列有關(guān)；②常表現(xiàn)為出血、廣泛囊實性變及壞死；③腎LMS多數(shù)起源于腎包膜處的平滑肌，由包膜動脈供血，故腫瘤生長快，直徑大多>6 cm，并且常突破包膜呈外生性生長，侵犯周圍組織；④腫瘤內(nèi)含豐富的纖維組織，強化后實質(zhì)期延遲或持續(xù)性強化；⑤易包繞、侵犯腔靜脈，形成瘤栓及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI能進一步明確腫瘤內(nèi)成分，反映不同時期的出血、壞死，主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，邊界不清，T1WI呈等信號，T2WI明顯低信號。18F-FDG PET/CT可用于LMS的分期和治療隨訪[7]。病理活檢和免疫組化為診斷的金標準，肉眼見切面灰白或灰黃色，魚肉狀，質(zhì)韌而細膩，部分區(qū)域可見出血、壞死及液化灶，其中大片狀壞死灶是其特征之一[8]。鏡下腫瘤細胞呈長梭形或卵圓形彌漫分布，交錯緊密排列成編織狀、漩渦狀、欄柵狀和叢狀，或局部雜亂排列，胞質(zhì)豐富，染色質(zhì)粗大，嗜酸性，核長桿狀，兩端鈍圓，可見空泡，異型性明顯，核分裂象多見。免疫組化常提示SMA、Vimentin和Des陽性。

由于腎LMS非常罕見，目前尚無標準的治療方案。對于腎功能不全、孤立腎、直徑<4 cm且無轉(zhuǎn)移的患者可行腎部分切除，其5年生存率與根治性手術(shù)幾乎相同[9]。但由于惡性程度高、進展快，多數(shù)患者就診時腫瘤直徑>5 cm，并且有局部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，此時根治性手術(shù)為其主要治療手段，術(shù)后平均生存期為18個月，5年生存率為29%～36%[10]。然而手術(shù)并不能完全遏制腫瘤的發(fā)展，通過Mesna、阿霉素、異環(huán)磷酰胺和達卡巴嗪(MAID方案)輔助化療和/或44 Gy放療可能會取得較好的療效[11]。影響腎LMS預(yù)后的因素主要有腫瘤的大小、瘤栓分級、臨床分期、病理分級、局部淋巴結(jié)和/或遠處轉(zhuǎn)移等，其中腫瘤的臨床分期是預(yù)后的最佳預(yù)測指標，而瘤栓的級別僅與手術(shù)時間、出血量和平均住院時間有關(guān)，并不是影響生存期的獨立危險因素[12]。

綜上所述，原發(fā)性腎LMS是一種罕見、侵襲性極強的惡性腫瘤，多數(shù)患者在病程中就出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移，其中肺、肝、骨是其常見的轉(zhuǎn)移部位[13]，平均生存期為18個月，5年生存率為29%～36%，根治性手術(shù)為其主要治療手段，術(shù)后輔助放、化療可使患者獲益。隨著分子生物和靶向治療研究的進展，相信未來分子靶向治療可能成為新的風(fēng)向標。