付鈺 楊國(guó)勝 邱曉拂 鐘瑞倫 劉百川 王炳衛(wèi) 李高遠(yuǎn) 張濤 陳波特 劉躍加

傳統(tǒng)2D腹腔鏡只能提供二維平面的視野，無法還原術(shù)野三維立體的真實(shí)狀態(tài)，裸眼3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)克服了這一缺點(diǎn)，給術(shù)者提供了真實(shí)、高清的三維立體視覺[1]，使腹腔鏡手術(shù)操作在更接近真實(shí)的術(shù)野中進(jìn)行，降低了手術(shù)操作難度，尤其是在復(fù)雜的手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)需要清晰的顯露和精確的切除以避免腫瘤殘留，還需要確切的腎臟縫合以減少出血、漏尿等并發(fā)癥。因此，裸眼3D腹腔鏡的三維成像技術(shù)較2D腹腔鏡具有巨大的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)腎癌部分切除術(shù)通常采用臨時(shí)阻斷腎臟血供的方法，缺血再灌注損傷會(huì)對(duì)患腎腎功能造成較大的影響，而選擇性腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)僅阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，對(duì)無瘤區(qū)腎臟影響較小[2]。我們收集2015年1月至2018年10月由同一術(shù)者完成的98例腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)病例，其中裸眼3D腹腔鏡腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)組41例、2D腹腔鏡全阻斷術(shù)組57例，對(duì)兩者進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，并分析了兩種術(shù)式的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

98例腎癌T1期患者，其中裸眼3D腹腔鏡腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)組41例、2D腹腔鏡全阻斷術(shù)組57例，兩組患者術(shù)前R.E.N.A.L.評(píng)分無差異?；颊吣挲g38～75歲，平均56歲，其中男56例、女42例。左腎腫瘤51例，右腎腫瘤47例，所有患者均為單發(fā)且對(duì)側(cè)腎功能正常。術(shù)前均行CT、MRI檢查，由影像科醫(yī)師及我科高年資醫(yī)師結(jié)合臨床并閱片診斷為腎癌T1aN0M0，兩組患者的體質(zhì)指數(shù)、性別、腫瘤大小無明顯差異(表1)。無淋巴結(jié)、腎靜脈、下腔靜脈轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)行CTA檢查以明確供應(yīng)腎癌的分支血管情況。2例有闌尾炎手術(shù)病史，1例有疝氣手術(shù)病史，3例有高血壓，5例有慢性胃炎病史。所有患者均無嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙。術(shù)后病理提示嫌色細(xì)胞癌1例、乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，其余均為透明細(xì)胞癌。

表1 兩組患者的術(shù)前相關(guān)資料對(duì)比

二、手術(shù)方法

兩組均采用腹膜后途徑進(jìn)行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，先于腋中線髂嵴上方做1.5～2.0 cm切口。手指鈍性游離建立腹膜后腔隙，然后分別于腋后線及腋前線肋緣下水平置入套管并建立氣腹。剪開腎周筋膜，游離腎臟，暴露腫瘤。裸眼3D腹腔鏡腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)中根據(jù)術(shù)前CTA提示的血管走行情況(圖1A)，以動(dòng)脈夾阻斷腫瘤的供血腎段動(dòng)脈(在選擇性夾閉腎段動(dòng)脈后，觀察相應(yīng)的腫瘤周圍有無缺血而產(chǎn)生的顏色改變，以判斷有無準(zhǔn)確夾閉目標(biāo)腎段動(dòng)脈)(圖1B、C)。全阻斷腎部分切除術(shù)則是阻斷腎動(dòng)脈。距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤。4-0 Dexon線縫合內(nèi)層并打結(jié)，再以1.0 Dexon線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)，線的首尾均使用Hem-o-lok夾防止回縮。然后松開動(dòng)脈夾。標(biāo)本袋取出腫瘤。

A：白色箭頭所示為右腎下極腫瘤的供血?jiǎng)用}；B：紅色箭頭所示為選擇性腎段動(dòng)脈阻斷；C：紅色箭頭所示為選擇性腎段動(dòng)脈阻斷后腫瘤因缺血而在邊緣出現(xiàn)的顏色改變圖1 術(shù)前CTA及術(shù)中圖片

三、數(shù)據(jù)收集

記錄圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后肌酐水平、術(shù)后住院時(shí)間。腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間：以動(dòng)脈夾阻斷腎動(dòng)脈至腎臟縫合完畢松開動(dòng)脈夾的時(shí)間。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)畢吸引器中引流量計(jì)算。術(shù)后住院時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至患者出院的時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放病例。兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肌酐比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前肌酐、動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。兩組術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比

討 論

腎癌對(duì)放療、化療不敏感，手術(shù)是其主要治療方法[3]。微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，已成為腎癌手術(shù)的首選。尤其對(duì)于T1a期腎癌，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)為治療的主流方式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了3D腹腔鏡。3D腹腔鏡相較于2D腹腔鏡可提供更加清晰的手術(shù)視野，有利于術(shù)者在術(shù)中分辨膈肌、腰大肌、腎上極、腹膜、輸尿管等組織器官，從而使術(shù)者獲取準(zhǔn)確的腎癌、腎蒂及周圍的三維立體結(jié)構(gòu)[4]，并進(jìn)行精確分離，減少對(duì)腎蒂血管的誤傷，提高手術(shù)的安全性。腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)中腎段動(dòng)脈的處理是手術(shù)中最重要的一步，在2D腹腔鏡下僅可見腎蒂的平面結(jié)構(gòu)，而3D腹腔鏡可以提供腎蒂血管的三維結(jié)構(gòu)，血管分布及走行清晰可見，有利于術(shù)者術(shù)中識(shí)別腎段動(dòng)脈，同時(shí)也可以避免損傷其他血管。但是隨著普通3D腹腔鏡手術(shù)的深入開展，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其存在諸多缺陷，戴著3D眼鏡做手術(shù)，光線經(jīng)過偏光鏡后亮度降低、偏暗，長(zhǎng)時(shí)間后會(huì)視覺疲勞，另外，呼吸的水蒸氣會(huì)使鏡片模糊。而裸眼3D腹腔鏡系統(tǒng)除了具有普通3D腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)外，術(shù)者不需要佩戴眼鏡，所見的視野更加清晰。

自Winfield等[5]在1993年首次報(bào)道了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后，泌尿外科醫(yī)師為避免術(shù)中出血以及保持手術(shù)視野的清晰，術(shù)中短暫阻斷腎蒂血管已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，尤其對(duì)于位置不佳或相對(duì)復(fù)雜的腎臟腫瘤[6]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)中阻斷腎蒂血管時(shí)間<30 min是可以接受的。但國(guó)外學(xué)者在隨訪大量腹腔鏡下傳統(tǒng)腎癌部分切除術(shù)后的患者(所有患者術(shù)中腎蒂血管阻斷時(shí)間均不超過30 min)后發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)20%左右的患者出現(xiàn)急性腎衰竭[7]，每分鐘的熱缺血都會(huì)對(duì)腎臟造成損傷，如果術(shù)前腎功能較差可能會(huì)造成永久性的損害。

因此國(guó)外學(xué)者在2011年提出了解剖性零缺血的腎部分切除術(shù)，術(shù)中僅阻斷腎腫瘤供血區(qū)域血管，從而最大程度地保護(hù)患腎功能[8]。國(guó)內(nèi)陳偉等[9]的研究也顯示，選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的腹腔鏡腎部分切除術(shù)僅阻斷腫瘤區(qū)域供血的腎段動(dòng)脈，可保證不影響無瘤區(qū)血供，患腎無缺血或再灌注損傷。最近研究表明腎腫瘤切除、創(chuàng)面縫合完成后，阻斷的腎段血流重新開放，缺血-再灌注損傷的發(fā)生局限于這一腎段，即使腎段動(dòng)脈阻斷時(shí)間超過30 min，受累部分腎功能術(shù)后也有不同程度的恢復(fù)，最大限度地保留了患腎術(shù)后功能[10]。因此，選擇性地阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動(dòng)脈腎部分切除手術(shù)，對(duì)于合并糖尿病、高血壓等可能導(dǎo)致慢性腎功能損害的疾病或者孤立腎、對(duì)側(cè)存在腎功能不全隱患的患者具有非常重要的意義。

術(shù)前CTA檢查明確腫瘤供血?jiǎng)用}走行、位置、有無分支，術(shù)中準(zhǔn)確阻斷腎段動(dòng)脈，保留足夠的腎單位，保證切緣陰性、避免癌細(xì)胞殘留等是腎段動(dòng)脈阻斷手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]。選擇性腎段動(dòng)脈阻斷技術(shù)通過阻斷特異性腫瘤供血?jiǎng)用}，僅使腫瘤及周圍較少組織發(fā)生熱缺血[12]，無瘤區(qū)腎組織不受影響[13]。有研究報(bào)道選擇性阻斷腎段動(dòng)脈腎部分切除術(shù)的手術(shù)安全性高于傳統(tǒng)腎癌部分切除術(shù)[14]。本研究結(jié)果顯示，裸眼3D腹腔鏡腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，對(duì)患腎腎功能影響較小，手術(shù)時(shí)間短，有利于患者預(yù)后。腎段動(dòng)脈被阻斷后，腎臟腫瘤因缺血有不同程度的縮小、變軟、變色，與周圍正常腎臟組織界限明顯，有助于術(shù)者確定切緣，避免切除過多的腎臟組織[15]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是出血和漏尿，術(shù)中創(chuàng)面的止血和集合系統(tǒng)損傷的處理非常關(guān)鍵。選擇性腎段動(dòng)脈阻斷與全阻斷相比，雖然阻斷了腫瘤供血?jiǎng)用}，但周圍正常腎實(shí)質(zhì)血運(yùn)正常，影響手術(shù)視野，術(shù)中容易出血，會(huì)增加縫合的難度，因此，選擇性腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)要求醫(yī)師應(yīng)具有嫻熟的腎部分切除手術(shù)技巧，同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備也要充分。

綜上所述，根據(jù)我科98例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為裸眼3D腹腔鏡下腎段動(dòng)脈阻斷術(shù)安全有效，值得在臨床上推廣。因本研究病例數(shù)較少，后續(xù)我們會(huì)繼續(xù)積累病例做進(jìn)一步分析總結(jié)。