楊慶蓮 何平 王威

宮頸癌、乳腺癌是威脅廣大女性健康的惡性腫瘤,宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌[1]，每年全世界宮頸癌發(fā)病率、死亡率均處于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤前兩位[2]。為推動(dòng)安陸市適齡婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)的早診斷、早治療，降低發(fā)病率和死亡率，提高廣大婦女的健康水平，根據(jù)湖北省婦聯(lián)和湖北省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的關(guān)于《湖北省貧困婦女“兩癌”免費(fèi)檢查實(shí)施方案》的通知(鄂婦字2017[12號(hào)])精神，安陸市自2017年起連續(xù)3年實(shí)施城鄉(xiāng)適齡婦女“兩癌”免費(fèi)檢查民生項(xiàng)目。本研究對2018年該市的“兩癌”篩查情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2018年在安陸市婦幼保健院參加篩查的已婚適齡婦女2 064例，平均年齡(44.8±6.5)歲，其中20～29歲60例，30～39歲470例，40～49歲925例，50～59歲547例，60～69歲61例，>70歲1例。

二、研究方法

嚴(yán)格按照湖北省婦聯(lián)和湖北省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《湖北省貧困婦女“兩癌”免費(fèi)檢查實(shí)施方案》檢查內(nèi)容和檢查流程進(jìn)行操作。

三、檢查內(nèi)容

1.宮頸癌檢查：①婦科檢查：包括盆腔檢查及陰道分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭氏染色檢查。②宮頸液基薄層細(xì)胞檢測。③陰道鏡檢查：對宮頸脫落細(xì)胞檢查結(jié)果可疑或陽性者，進(jìn)行陰道鏡檢查[3]。④組織病理學(xué)檢查：對陰道鏡檢查結(jié)果可疑或陽性者，進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。

2.乳腺癌檢查：①乳腺觸診和乳腺彩超檢查：對受檢對象進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超檢查，乳腺彩超檢查結(jié)果采用乳腺影像分級(jí)評估報(bào)告系統(tǒng)(BI-RADS)進(jìn)行分級(jí)。②對乳腺彩超檢查3級(jí)及以上者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行其他檢查，并定期隨訪。

四、檢查流程

1.宮頸癌檢查流程：①初篩：初篩機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對受檢對象進(jìn)行婦科盆腔檢查；陰道、宮頸分泌物濕片顯微鏡檢查和宮頸液基薄層細(xì)胞檢測或?qū)m頸脫落細(xì)胞DNA定量檢測的取材、保存，并填寫登記表。集中將保存好的宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查申請單及相關(guān)聯(lián)系卡送至指定的檢測機(jī)構(gòu)。②檢測：檢測機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對宮頸液基薄層細(xì)胞或?qū)m頸脫落細(xì)胞DNA進(jìn)行檢測，出具描述性報(bào)告，并填寫宮頸細(xì)胞學(xué)檢查表格。對檢測出的可疑或陽性病例進(jìn)行登記，并將其反饋至受檢對象所在初篩機(jī)構(gòu)，由初篩機(jī)構(gòu)通知相關(guān)個(gè)人到指定接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行陰道鏡檢查。檢測機(jī)構(gòu)應(yīng)專門獨(dú)立建立受檢婦女宮頸癌檢查信息數(shù)據(jù)庫，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和追蹤服務(wù)。③接診：接診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可疑或陽性的婦女提供陰道鏡檢查，對可疑或陽性者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，登記檢查結(jié)果并填寫反饋卡，將其反饋至受檢對象所在初篩機(jī)構(gòu)，由其反饋給受檢對象，并督促確診患者行進(jìn)一步的治療。④追訪：初篩機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對可疑或確診患者的檢查、診斷和治療情況進(jìn)行追訪，并將追訪結(jié)果記錄在個(gè)案登記表內(nèi)。

2.乳腺癌檢查流程：①初篩：初篩機(jī)構(gòu)對受檢對象進(jìn)行初篩，登記建檔并填寫相關(guān)個(gè)案登記表，同時(shí)開展健康宣教、問卷調(diào)查及雙高危人群評估。由受訓(xùn)過的醫(yī)師對受檢對象進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩超檢查，記錄乳腺的大小和硬度，填寫“乳腺臨床檢查表”，判定為高危人群及初篩結(jié)果陽性與可疑者填寫反饋卡，填寫《超聲檢查診斷報(bào)告書》，并告知其到指定接診機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步檢查。②接診：接診機(jī)構(gòu)對高危人群、初篩陽性和可疑者進(jìn)行乳腺X線攝影檢查。登記檢查結(jié)果并填寫反饋卡，將其反饋至受檢對象所在初篩機(jī)構(gòu)，再由初篩機(jī)構(gòu)反饋給受檢對象，并督促確診患者進(jìn)行治療。③追訪：初篩機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對可疑或確診患者的檢查、診斷和治療情況進(jìn)行追訪，并將追訪結(jié)果記錄在個(gè)案登記表內(nèi)。

結(jié) 果

一、宮頸癌篩查情況

2 064例研究對象中，實(shí)際進(jìn)行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測者1 979例，檢測結(jié)果為陰性者1 922例，陰道細(xì)胞TBS(the Bethesda system)命名系統(tǒng)分級(jí)：沒有明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US) 48例、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) 1例、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 8例。見表1。

表1 不同年齡受檢者TBS分級(jí)情況[n(%)]

二、乳腺癌篩查情況

2 064例中實(shí)際進(jìn)行乳腺癌篩查1 819例，BI-RADS分級(jí)：1級(jí)1 757例，2級(jí)10例，3級(jí)52例。見表2。

表2 不同年齡受檢者BI-RADS分級(jí)情況(例)

三、隨訪

宮頸癌篩查陰道細(xì)胞TBS命名系統(tǒng)分級(jí)為ASC-US 的48例患者中隨訪有25例行進(jìn)一步復(fù)查，發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒(HPV)高危型感染1例，余未見異常；分級(jí)為HSIL 1例，經(jīng)隨訪排除宮頸癌；分級(jí)為LSIL 8例，隨訪發(fā)現(xiàn)HPV高危型感染2例，子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2～3級(jí)3例，原位癌1例，余未見異常。

乳腺癌篩查BI-RADS分級(jí)為3級(jí)的52例患者中，未進(jìn)一步檢查或失訪31例，隨訪1例為乳腺癌，接受手術(shù)治療，乳腺囊性增生8例，乳腺纖維瘤7例，余未見異常。

討 論

“兩癌”作為女性比較常見的惡性腫瘤,近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)小幅度上升并有年輕化發(fā)展的趨勢。持續(xù)的高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素[4]。中國為宮頸癌發(fā)病率較高的國家，很多因素可以導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，比如過早開始性生活，多個(gè)性伴侶或丈夫有多個(gè)性伴侶等不良性行為；經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長；早婚，早育，多產(chǎn)等；性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對宮頸的長期刺激；吸煙，攝入尼古丁會(huì)降低機(jī)體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；長期服用口服避孕藥，服用口服避孕藥8年以上者宮頸癌特別是腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍；免疫缺陷與抑制， HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；其他病毒感染，皰疹病毒Ⅱ型與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。通常情況下, 宮頸癌、乳腺癌的發(fā)生需要經(jīng)歷從癌前病變到宮頸癌或者乳腺癌的轉(zhuǎn)變, 是一個(gè)相對緩慢的過程, 如果能夠?qū)ⅰ皟砂卑┣安∽兗霸鐚ふ页鰜聿ζ溥M(jìn)行有效干預(yù), 就能夠促進(jìn)其發(fā)病率的降低、治愈率的提升。規(guī)范的“兩癌”篩查模式能夠提高篩查工作中宮頸癌和乳腺癌的檢出率, 將有效依據(jù)提供給臨床以利于及時(shí)治療[5]。

宮頸癌篩查起始年齡為21歲，除HIV感染者外,不論初次性生活的年齡或有無其他行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素,年齡小于21歲的女性不必進(jìn)行宮頸癌篩查。21～29 歲女性應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,每3年1次，30歲以下女性不推薦進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測，不推薦每年進(jìn)行宮頸癌篩查[6]。30～65歲婦女,優(yōu)先推薦細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測,每5年1次;也可采用每3年單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，不推薦每年進(jìn)行篩查。液基細(xì)胞學(xué)和傳統(tǒng)抹片均可用于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對于此前篩查結(jié)果明確為陰性、無CIN或更高級(jí)別病變的婦女,65歲后應(yīng)停止任何方式的篩查。此前篩查結(jié)果明確為陰性是指在近10年內(nèi)有連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查或連續(xù)2次聯(lián)合檢測結(jié)果均陰性,且最近一次篩查在過去5年內(nèi)進(jìn)行。已行全子宮切除術(shù)的婦女,如既往無 CIN 2級(jí)或更高級(jí)別病變病史,應(yīng)該停止常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測,也無需因任何原因重新開始篩查。與普通女性相比,具有下列危險(xiǎn)因素的女性,可能需要針對具體情況制定更頻繁的宮頸癌篩查： HIV感染女性；免疫功能低下女性(如實(shí)體器官移植者)；出生前有過乙烯雌酚接觸者； CIN 2級(jí)、CIN 3級(jí)或癌癥治療后婦女[6]。

乳腺癌篩查是通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)病變、早期診斷及早期治療。其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。篩查分為機(jī)會(huì)性篩查和群體篩查。機(jī)會(huì)性篩查是婦女個(gè)體主動(dòng)或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查；群體篩查是社區(qū)或單位實(shí)體有組織地為適齡婦女提供乳腺檢查。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡，國際上推薦40～50歲開始，目前國內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)[7]。

“兩癌”篩查具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)閷m頸癌早期診斷提供可靠依據(jù)，通過安陸市本次的篩查過程及結(jié)果我們深知“兩癌”篩查工作不能只是形象工程，應(yīng)在實(shí)際工作中完善組織，加強(qiáng)培訓(xùn)，深入宣傳，采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施,通過不同的渠道開展知識(shí)宣傳,提升廣大群眾對“兩癌”項(xiàng)目篩查的知曉率,促使更多的適齡婦女積極參與“兩癌”防治工作[8-9]，保障項(xiàng)目的順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)“兩癌”早診斷、早預(yù)防，確保女性的生殖健康。同時(shí),也要建立相應(yīng)的隨訪機(jī)制,對于高危群體、陽性篩查者建立綠色通道,促使“兩癌”患者得到及時(shí)、有效的治療及跟蹤隨訪[10-11]?！皟砂焙Y查也可通過納入政府日常工作范圍之內(nèi),使政府加大重視和支持力度以保障篩查工作順利進(jìn)行,政府部門也應(yīng)加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的監(jiān)督指導(dǎo),構(gòu)建防治“兩癌”工作的長效機(jī)制[12-13]。