王小青 張曉利

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一, 近年來(lái)發(fā)病率逐年增高, 占中國(guó)人群泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的第一位[1]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可以選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor， TURBT)以及術(shù)后膀胱灌注化療等治療, 此治療方案效果較好[2-3]。TURBT雖可以清除腫瘤瘤體，但術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率很高，術(shù)后2年內(nèi)膀胱癌的復(fù)發(fā)幾率高達(dá)50%以上[3-4]。因膀胱灌注化療預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的療程較長(zhǎng)，而膀胱灌注化療后患者可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，多數(shù)患者不能耐受，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，其次，由于絕大多數(shù)患者對(duì)膀胱癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度低等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后膀胱灌注化療依從性差。鑒于此，我們對(duì)TURBT術(shù)后行膀胱灌注化療的患者實(shí)施信息-知識(shí)-信念-行動(dòng)(information-knowledge-attitude-practice， IKAP)理論延續(xù)護(hù)理模式護(hù)理，旨在提高患者的遵醫(yī)行為，提升患者膀胱灌注化療的依從性，有效降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

1.研究對(duì)象：采取便利抽樣法，選擇河南省人民醫(yī)院泌尿外科2016年3月至2017年3月收治的膀胱占位患者120例為研究對(duì)象，納入研究的患者及其家屬均簽署知情同意書。術(shù)后病理結(jié)果均為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行TURBT，患者術(shù)后需行膀胱灌注化療。根據(jù)首次灌注時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，依電腦上隨機(jī)產(chǎn)生的數(shù)字將120例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例，對(duì)照組因在外院接受治療或中途失去聯(lián)系而退出的有7例，實(shí)驗(yàn)組中因同樣原因而退出的有9 例，最終納入研究的患者對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別為53 和51 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。

2.膀胱灌注治療方案[5]：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者均在術(shù)后1～2 d進(jìn)行第1次膀胱灌注化療。術(shù)后的前2個(gè)月每周進(jìn)行1次灌注化療，共8次，隨后每月灌注1次，持續(xù)1年，共計(jì)18次，兩組患者均堅(jiān)持完成全部灌注。

二、護(hù)理方法

1.對(duì)照組：對(duì)照組患者實(shí)施TURBT術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式，即由經(jīng)過(guò)規(guī)范化的?？浦R(shí)及技能培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)膀胱腫瘤電切術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理?；颊咦≡浩陂g，依據(jù)膀胱灌注化療的健康教育臨床路徑單，首次膀胱灌注化療將在術(shù)后1～2 d進(jìn)行，每次膀胱灌注化療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，并且發(fā)放《膀胱灌注化療藥物健康教育卡》，收集患者的一般資料，評(píng)估患者遵醫(yī)行為得分，填寫遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷，記錄復(fù)查膀胱鏡檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的膀胱癌復(fù)發(fā)的情況。手術(shù)后及出院前收集患者及家屬電話并解釋這次延續(xù)護(hù)理的重要性，首次灌注完畢后交代患者及家屬下一次的灌注時(shí)間。

2.實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組患者在實(shí)施TURBT術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，采用IKAP理論延續(xù)護(hù)理模式。具體干預(yù)措施如下:①患者術(shù)后第1天，首次膀胱灌注前至出院前的護(hù)理干預(yù)措施見表1。②患者出院后12 個(gè)月內(nèi)延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)患者的延續(xù)護(hù)理措施及膀胱灌注任務(wù)見表2。

三、研究工具

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于膀胱灌注化療患者遵醫(yī)行為的相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料[6-7]并咨詢相關(guān)知名專家后自行設(shè)計(jì)遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷由自我護(hù)理態(tài)度積極、認(rèn)為治療和復(fù)查很重要、有不適癥狀而依然灌注、戒除不良生活習(xí)慣(煙、酒)、遵醫(yī)囑合理飲食、注意休息和睡眠、保持情緒穩(wěn)定、定期復(fù)查肝腎功能及尿常規(guī)、定期復(fù)查膀胱鏡共9個(gè)項(xiàng)目組成。采用三級(jí)評(píng)分法從完全做到、可能做到、做到的可能性很小這三個(gè)方面劃分為3個(gè)級(jí)別，即遵醫(yī)囑行為好、遵醫(yī)囑行為良好、遵醫(yī)囑行為差，相應(yīng)的分值分別是3、2和1分。該問(wèn)卷通過(guò)內(nèi)部一致性信度測(cè)定，證實(shí)具有較好的信度，其Cronbach′sα系數(shù)均為0.8左右。根據(jù)重測(cè)信度的規(guī)則，每2周重測(cè)信度的相關(guān)系數(shù)為0.82，均在0.70～0.90 之間，表明該問(wèn)卷穩(wěn)定可靠，跨時(shí)間穩(wěn)定性好。經(jīng)研究者本人及延續(xù)護(hù)理2位成員對(duì)此調(diào)查問(wèn)卷的表面效度逐項(xiàng)、逐條審核，膀胱灌注延續(xù)護(hù)理屬性與此調(diào)查問(wèn)卷的所有項(xiàng)目均有關(guān)。并請(qǐng)3位在延續(xù)護(hù)理方面有造詣的護(hù)理學(xué)教授對(duì)此問(wèn)卷內(nèi)容的效度進(jìn)行鑒定,得出該問(wèn)卷的內(nèi)容認(rèn)同度高達(dá)97%。因此該問(wèn)卷可適用于兩組患者術(shù)后1年膀胱灌注治療的遵醫(yī)行為評(píng)分調(diào)查。

表1 患者術(shù)后第1天，首次膀胱灌注前至出院前的護(hù)理干預(yù)措施

表2 出院后12個(gè)月內(nèi)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)方案

四、隨訪

本次調(diào)查隨訪時(shí)間為術(shù)后1年，術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次，行膀胱鏡檢查，進(jìn)一步確認(rèn)是否有腫瘤復(fù)發(fā)，如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，立即行TURBT，并送檢病理科。治療過(guò)程中若有不適癥狀應(yīng)隨診。

五、效果評(píng)價(jià)

IKAP延續(xù)護(hù)理模式護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施12個(gè)月后，我們針對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)及膀胱癌的復(fù)發(fā)例數(shù)進(jìn)行分析。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。一般資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述兩組患者遵醫(yī)行為得分。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組患者遵醫(yī)行為得分差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的復(fù)發(fā)例數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者遵醫(yī)行為各項(xiàng)得分比較

IKAP延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)12個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)行為各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。IKAP延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)可提高膀胱灌注患者的遵醫(yī)行為。

二、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月膀胱癌復(fù)發(fā)率為5.88%(3/51)，對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.07%(11/53)，兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。復(fù)發(fā)者再行TURBT手術(shù)治療，術(shù)后病理均為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后需繼續(xù)行膀胱灌注化療。

表3 干預(yù)后12個(gè)月后兩組患者遵醫(yī)行為得分情況比較分)

表4 兩組患者術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

討 論

遵醫(yī)行為是指患者在就診之后是否可以進(jìn)行醫(yī)生囑托的治療。主要表現(xiàn)為兩方面：一是患者對(duì)治療的配合程度和對(duì)復(fù)查方案的執(zhí)行率；二是患者對(duì)預(yù)防疾病措施的執(zhí)行率。膀胱灌注化療是膀胱癌術(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)一步發(fā)展的有效輔助治療措施，由于患者術(shù)后需要2年或更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行膀胱灌注治療，治療過(guò)程中反復(fù)更換導(dǎo)尿管以及藥物灌注的不良反應(yīng)，均給患者帶來(lái)痛苦和不適，阻礙了患者堅(jiān)持治療和良好的依從性。IKAP理論延續(xù)護(hù)理模式運(yùn)用于膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者，促使醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系更加和諧，交流和互動(dòng)方式更親切，拉近了醫(yī)護(hù)患之間的距離，提高了患者的依從性。IKAP理論延續(xù)護(hù)理模式是以知-信-行理論為基石，有研究者將這一理論運(yùn)用到糖尿病與冠心病患者的延續(xù)護(hù)理中，證實(shí)可以提高患者的遵醫(yī)行為和對(duì)疾病的認(rèn)知程度[8-9]。IKAP理論護(hù)理模式的實(shí)施使患者在按方案準(zhǔn)時(shí)灌注、按時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查及改變生活方式等方面的依從性得到提升。從表3研究結(jié)果看，IKAP延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)12個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)行為各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組患者，IKAP延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)可以提高患者的依從性。從表4可以看出，IKAP理論護(hù)理模式的實(shí)施使膀胱癌患者在術(shù)后3、6、9和12個(gè)月的復(fù)發(fā)例數(shù)較對(duì)照組明顯降低，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月膀胱癌的復(fù)發(fā)率為5.88%(3/51)，對(duì)照組則為20.07%(11/53)，本研究模式可以明顯降低膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上，IKAP理論延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于膀胱癌

術(shù)后膀胱灌注患者，提高了患者的遵醫(yī)行為，降低了膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，從而提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。但由于樣本量有限，尚需要進(jìn)一步深入研究。