張翼飛 尹水平 梁朝朝

前列腺增生是導(dǎo)致老年男性排尿困難的常見疾病，手術(shù)治療是其重要的治療方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)是目前微創(chuàng)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適用于超大體積的前列腺以及高?；颊摺?018年我院收治76例超大體積高危前列腺增生患者，均行經(jīng)尿道前列腺等離子整體剜除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

超大體積前列腺體設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹/直腸超聲診斷測(cè)量前列腺體積(0.54×上下徑×左右徑×前后徑)≥120 g。高?；颊咴O(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②至少合并有心、肝、肺、腎等一個(gè)重要器官功能不全者；③合并有糖尿病、高血壓或腦梗塞病史等基礎(chǔ)疾病者；④長期服用抗凝劑者；⑤預(yù)期壽命<10年；滿足以上標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)以上者[1]。本組患者年齡75～87歲，平均(78.89±7.82)歲；前列腺體積120～234 g，平均(159.54±12.63)g。合并尿潴留31例、膀胱結(jié)石12例、膀胱憩室6例、上尿路積水6例，反復(fù)肉眼血尿4例。PSA 2.31～19.56 ng/ml，對(duì)于PSA>4 ng/ml者，給予MRI檢查，前列腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostste imaging reporting and date system, PI-RADS)評(píng)分3分以下、預(yù)期壽命<10年者不予前列腺穿刺活檢[2]。患者術(shù)前國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)23～35分，平均(28.18±5.24)分；生活質(zhì)量(quality of life, QOL)評(píng)分4～6分，平均(4.25±0.85)分。完成尿流動(dòng)力學(xué)檢查44例，最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)平均(6.41±3.08)ml/s；膀胱感覺過敏、低順應(yīng)性膀胱23例；膀胱老化逼尿肌收縮乏力9例。圍手術(shù)期對(duì)于合并有心、肝、肺、腎等重要器官功能不全者先給予相關(guān)治療，使其耐受手術(shù)；合并糖尿病、高血壓者圍手術(shù)期血糖及血壓控制在許可范圍；長期服用抗凝劑者停用抗凝劑1周，改用低分子肝素鈉橋接。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，膀胱截石位，使用國產(chǎn)司邁等離子發(fā)生系統(tǒng)，F(xiàn)26司邁等離子電切鏡，鏟狀電極在精阜平面前列腺側(cè)溝處將兩側(cè)葉貼外科包膜剝離，按左側(cè)葉、右側(cè)葉、中葉順序，用鏡鞘及電極邊推邊止血；采取3點(diǎn)鐘、9點(diǎn)鐘方向突破進(jìn)入膀胱腔，再利用鏡鞘的杠桿作用向6點(diǎn)鐘和12點(diǎn)鐘方向?qū)⑾袤w自外科包膜剝離。更換環(huán)狀電極，倒轉(zhuǎn)電切鏡，在前列腺尖部離斷12點(diǎn)鐘位置尿道，保留長度約0.5～1.0 cm尿道黏膜，將游離腺體推入膀胱。修整前列腺窩及徹底止血后，用組織粉碎器將組織粉碎吸出。保留三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水60 ml，紗布固定。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及切除腺體重量；術(shù)后即刻查電解質(zhì)及血常規(guī)，了解有無低鈉血癥，統(tǒng)計(jì)失血量。對(duì)比手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分及Qmax。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

所有患者均完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(95.13±18.94)min，平均血紅蛋白丟失量為(11.59±3.79)g/L，術(shù)后平均住院時(shí)間為(5.32±1.69)d，平均切除前列腺組織重量為(71.86±21.67)g。術(shù)后1例活動(dòng)性出血經(jīng)氣囊壓迫止血無效行二次手術(shù)止血。發(fā)生尿失禁3例(3.9%)，給予M受體拮抗劑治療以及盆底肌收縮訓(xùn)練，癥狀好轉(zhuǎn)。發(fā)生尿道外口狹窄1例(1.3%)，給予尿道擴(kuò)張治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，復(fù)測(cè)IPSS平均為(6.00±3.21)分,QOL評(píng)分平均(1.20±1.02)分，Qmax平均(15.40±6.38)ml/s。術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分及Qmax均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分及Qmax比較

討 論

前列腺增生是一種進(jìn)展性疾病，其發(fā)病率與年齡有相關(guān)性。藥物治療可以緩解其排尿困難癥狀，但另一隱患是癥狀發(fā)展較慢，當(dāng)癥狀進(jìn)展需手術(shù)干預(yù)時(shí)，往往患者年齡較大。高齡患者常合并有較多基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，雖然TURP是微創(chuàng)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于大體積前列腺，其手術(shù)時(shí)間長、出血多以及可能出現(xiàn)嚴(yán)重電切綜合征等[3]，因此，該術(shù)式不適于超大體積的高?；颊?。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)是近年來發(fā)展較為成熟的一種術(shù)式，其手術(shù)速度快，而且緊貼外科包膜進(jìn)行，直接封閉前列腺穿支動(dòng)脈，具有出血少的特點(diǎn)；聯(lián)合使用組織粉碎器將剜除的腺體粉碎吸出更是大大縮短手術(shù)時(shí)間[4]，因此適合于超大體積高危前列腺增生患者。

我們使用的鏟狀電極硬度高，在用力鏟推腺體時(shí)不易變形；而且呈30°向前突出，在剜除操作時(shí)完全在視野范圍內(nèi)；電極中部呈扁平狀，與組織接觸面積大，使其可在較小夾角即可有效止血。這些獨(dú)特的設(shè)計(jì)再配合鏡鞘的杠桿推撬作用，使得剜除過程更為簡(jiǎn)單和快速。在腺體較大尤其是中葉增生明顯時(shí)，直接從6點(diǎn)鐘方向剜除，易在膀胱頸后穿通前列腺外科包膜，因此有較多術(shù)者采用電切中葉至外科包膜，再分葉剜除的術(shù)式，如此則手術(shù)時(shí)間較長，出血也較多。我們采用在3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘方向突破，最快速度貼外科包膜突破進(jìn)入膀胱腔，以此界面為基準(zhǔn)，向上剝離12點(diǎn)鐘位置前列腺；向下剝離6點(diǎn)鐘前列腺中葉，整塊剝離前列腺并保留完整膀胱頸。也有學(xué)者采用側(cè)入路剜除術(shù)式[5]，與我們有異曲同工之處。在處理前列腺尖部時(shí)，需更換能精確切割的環(huán)狀電極，離斷12點(diǎn)鐘尿道黏膜。在此處保留0.5～1.0 cm尿道黏膜可有效減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率。

出血是影響手術(shù)的因素之一。有文獻(xiàn)提出前列腺尿道組動(dòng)脈與腺體的體積有相關(guān)性[6]。體積越大，手術(shù)時(shí)間越長，出血量也越多。本研究中有1例術(shù)后活動(dòng)性出血，經(jīng)氣囊牽拉壓迫無效而行二次手術(shù)止血，這與等離子電切系統(tǒng)采用低溫度切割，并且熱穿透方面有一定限制有關(guān)。由于老年患者的前列腺動(dòng)脈彈性差，血管內(nèi)膜較厚[7]，在處理較粗動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)使用電切環(huán)壓迫出血點(diǎn)，凝血時(shí)間30 s以上，并電凝出血點(diǎn)周圍組織，使之徹底止血。我們?cè)谇傲邢儇喑龝r(shí)，緊貼外科包膜平面，邊推邊止血，而鏟狀電極止血更為便利，因此術(shù)中出血較少，能保持視野清晰，這也是手術(shù)時(shí)間短的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)于術(shù)前長期服用抗凝劑者，停用抗凝劑可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管疾病，可改用低分子肝素鈉橋接，在保證安全性的同時(shí)也減少了術(shù)中出血。

電切綜合征與手術(shù)中使用的灌注介質(zhì)、膀胱內(nèi)壓力、手術(shù)時(shí)間、靜脈開放的大小及數(shù)量、包膜穿孔的程度和部位等有關(guān)，其發(fā)生率約2%[8]。等離子雙極電切系統(tǒng)使用的灌注介質(zhì)為生理鹽水，在術(shù)中緊貼外科包膜邊推邊凝，及時(shí)封閉血管，而且沒有穿通外科包膜，在有效減少?zèng)_洗液吸收的同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥，并可延長手術(shù)耐受時(shí)間，進(jìn)一步降低前列腺電切綜合征的發(fā)生率[9]，更有利于高危超大體積前列腺增生患者。本研究中，患者手術(shù)時(shí)間控制在1 h左右，術(shù)中膀胱灌注壓保持在80 cmH2O左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞壓積、血漿 Na+濃度及心臟情況等；對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過1 h者，預(yù)防性使用3%～5% NaCl及利尿劑，積極做好預(yù)防工作，均未出現(xiàn)電切綜合征。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子整體剜除術(shù)治療超大體積高危前列腺增生，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，術(shù)后住院時(shí)間短，療效可靠，是一種安全有效的治療方法，但要求更高的手術(shù)技巧和更細(xì)密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備。