李宏偉，蔣小鳳，張 川，李 兵，徐曉雪，楊漢豐，杜 勇*，卓麗華

(1.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心放射科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

肺部惡性腫瘤臨床常見(jiàn)且病死率較高[1]，隨著低劑量CT篩查的普及，其檢出率進(jìn)一步提高。外科手術(shù)是臨床常用治療方法，但創(chuàng)傷較大，且肺葉切除嚴(yán)重影響患者術(shù)后肺功能。近年來(lái)，射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融等局部腫瘤治療方式逐漸成為治療肺部惡性腫瘤的主要手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后基本不影響肺功能等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用局部消融治療肺部惡性腫瘤研究較多，但對(duì)比研究相對(duì)少見(jiàn)[3-4]。本研究對(duì)比分析CT引導(dǎo)微波消融與冷凍消融治療肺部原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2016年6月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受CT引導(dǎo)微波消融或冷凍消融治療的48例原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺部惡性腫瘤患者的臨床及隨訪資料，男34例，女14例，年齡45～73歲，中位年齡59歲，消融治療前均接受增強(qiáng)CT及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，行為狀態(tài)Karnofsky評(píng)分均>80分。微波消融組29例，包括原發(fā)性肺癌21例、轉(zhuǎn)移性肺癌8例；冷凍消融組19例，包括原發(fā)性肺癌12例、轉(zhuǎn)移性肺癌7例。2組患者基線資料見(jiàn)表1，腫瘤分期依據(jù)為第7版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Xvision 16排螺旋CT掃描儀引導(dǎo)消融治療；根據(jù)病變部位選取適當(dāng)體位，結(jié)合CT圖像選擇最佳穿刺角度及進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺。

1.2.1 微波消融 采用康友KY-2000型治療儀，頻率2 450 MHz，輸出功率10～100 W(連續(xù)可調(diào))。根據(jù)病灶位置選擇患者體位。利用金屬體表定位器確定穿刺點(diǎn)后,局部消毒、鋪巾，采用1%利多卡因注射液逐層麻醉。于CT引導(dǎo)下完成穿刺，對(duì)微波消融針位置不滿意者進(jìn)行調(diào)整后開(kāi)始消融，消融時(shí)間約6～8 min。為確保消融范圍完全覆蓋病灶，病灶最大徑>2.5 cm時(shí)可進(jìn)行第2次消融。

1.2.2 冷凍消融 采用Galil CryoHit氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)，穿刺針規(guī)格分別為14G、16G和18G，針頭溫度-120℃～-165℃。確定穿刺點(diǎn)、局部消毒、鋪巾、麻醉及CT引導(dǎo)下穿刺方法同微波消融。完成穿刺后調(diào)整冷凍消融針與病灶的位置，滿意后開(kāi)始消融，消融時(shí)間約15 min。消融過(guò)程中觀察冰球形成大小,當(dāng)冰球完全覆蓋病灶并超出1 cm范圍時(shí)停止消融。對(duì)最大徑>2.5 cm的病灶亦可進(jìn)行第2次消融。

1.3 評(píng)價(jià)與隨訪 記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，并與術(shù)前1周內(nèi)胸部增強(qiáng)CT圖像對(duì)照，以改良實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)消融治療近期療效：完全緩解(complete response， CR)，所有靶病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化消失；部分緩解(partial response， PR)，所有靶病灶最大徑之和較前減少30%以上；病變進(jìn)展(progress disease， PD)，所有靶病灶最大徑之和5 mm以上且較前增加20%以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶；病變穩(wěn)定(stability disease， SD)，介于PR與PD之間。消融治療有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

通過(guò)門(mén)診或電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者生存情況，隨訪截止時(shí)間為術(shù)后48個(gè)月或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，微波消融組與冷凍消融組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier模型計(jì)算消融術(shù)后6、12、24、36個(gè)月患者生存率，采用log-rank方法比較2組患者術(shù)后生存率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微波消融組與冷凍消融組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.1 并發(fā)癥 48例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，消融術(shù)后住院時(shí)間1～26天，中位時(shí)間9天。術(shù)后18例出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，包括發(fā)熱(n=7，體溫37.8℃～39.3℃)、氣胸(n=5)、肺泡出血(n=7)、咯血(n=3)、胸腔積液(n=2)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失或自行好轉(zhuǎn)；其中微波消融組10例(10/29,34.48%)，冷凍消融組8例(8/19,42.11%)，2組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.285，P=0.594)。

2.2 近期療效 術(shù)后3個(gè)月，微波消融組CR 10例(10/29,34.48%；圖1),PR 11例(11/29，37.93%)，SD 7例(7/29,24.14%)，PD 1例(1/29,3.45%)；冷凍消融組CR 7例(7/19，36.84%；圖2)，PR 7例(7/19，36.84%)，SD 4例(4/19，21.05%)，PD 1例(1/19，5.26%)。微波消融組、冷凍消融組治療有效率分別為72.41%%(21/29)、73.68%(14/19)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.923)；疾病控制率分別為96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.095，P=0.758)。

2.3 隨訪 48例中，11例失訪，對(duì)其余37例隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均(24.21±15.66)個(gè)月，包括微波消融組23例、冷凍消融組14例。微波消融組、冷凍消融組患者術(shù)后6、12、24、36個(gè)月生存率分別為92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2組患者術(shù)后生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.793，圖3)。

3 討論

CT/MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮消融具有可重復(fù)性好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于治療肝、腎、骨骼、乳腺等部位腫瘤[7]。

微波消融主要用于治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌及聯(lián)合放化療治療晚期肺癌。Yao等[3]對(duì)比分析54例經(jīng)微波消融(微波消融組)及108例經(jīng)肺葉切除術(shù)治療(肺葉切除組)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果顯示微波消融組術(shù)后1、3、5年生存率分別為100%、92.6%、50.0%，肺葉切除組分別為100%、90.7%、46.3%，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于肺葉切除組(35.19% vs 57.41%，P<0.01)。Yang等[4]對(duì)104例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者微波消融的局部控制率及重復(fù)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明最大徑>3.5 cm的腫瘤患者局部復(fù)發(fā)率明顯高于最大徑≤3.5 cm者，且對(duì)腫瘤局部復(fù)發(fā)患者重復(fù)采用微波消融可達(dá)到與無(wú)局部復(fù)發(fā)患者相似的總生存率而并不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；此外，高頻率消融范圍更大、局部進(jìn)展相對(duì)較少[8]。

表1 微波消融組與冷凍消融組患者的基線特征比較

注：多發(fā)病灶取其中最大者

圖1 患者男，71歲，原發(fā)性肺癌，微波消融治療 A.術(shù)前增強(qiáng)CT示腫瘤位于右肺下葉基底段； B.CT引導(dǎo)下消融過(guò)程中消融針尖位于病灶內(nèi)； C.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT消融區(qū)域未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，療效評(píng)價(jià)為CR

圖2 患者男，54歲，肺癌切除術(shù)后4個(gè)月肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，冷凍消融治療 A.術(shù)前增強(qiáng)CT示腫瘤位于右肺下葉基底段； B.CT引導(dǎo)下消融過(guò)程中消融針尖位于病灶內(nèi)； C.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT示肺部病灶呈纖維條索狀改變，療效評(píng)價(jià)為CR

圖3 微波消融及冷凍消融治療術(shù)后肺部惡性腫瘤患者生存曲線

國(guó)內(nèi)外關(guān)于冷凍消融治療肺部惡性腫瘤的報(bào)道較少[9-11]，其主要作用機(jī)制為通過(guò)低溫冷凍致使細(xì)胞內(nèi)形成冰晶,細(xì)胞膜破裂,導(dǎo)致組織缺血、壞死[12]。Pusceddu等[9]對(duì)32例無(wú)法外科手術(shù)切除的肺癌患者行冷凍消融治療，對(duì)比消融前與消融后6個(gè)月腫瘤最大徑，發(fā)現(xiàn)術(shù)后92%病灶明顯縮小或保持相對(duì)穩(wěn)定。Inoue等[10]對(duì)117例肺部腫瘤患者進(jìn)行冷凍治療，并評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明經(jīng)皮冷凍消融治療肺部惡性腫瘤具有可行性，且并發(fā)癥較少。國(guó)內(nèi)劉麗等[11]報(bào)道，氬氦刀冷凍消融治療孤立性肺結(jié)節(jié)有效率為82.3%，術(shù)后2、5年患者生存率分別為61.7%、38.2%。上述研究[9-11]均表明冷凍消融對(duì)肺部惡性腫瘤是一種可行的治療方式。冷凍消融后，壞死組織可作為抗原引起免疫反應(yīng)，提高機(jī)體自身的抗腫瘤能力[13]。

既往研究[14-15]報(bào)道，微波消融治療惡性腫瘤療效確切，但消融范圍不易控制，對(duì)腫瘤鄰近組織結(jié)構(gòu)毀損大，患者疼痛劇烈；而冷凍消融示蹤性好，患者疼痛較輕，不易造成血管損傷，但要求消融覆蓋范圍較大(超過(guò)腫瘤邊界1.0～1.5 cm)。無(wú)論微波消融還是冷凍消融，均可用于臨床治療大部分腫瘤，但腫瘤相對(duì)較小(最大徑<3 cm)且鄰近重要血管、臟器時(shí)，冷凍消融更為適用；而腫瘤相對(duì)較大(最大徑≥3 cm)、且距離大血管及重要臟器較遠(yuǎn)時(shí)，更傾向于采用微波消融治療。對(duì)于晚期不能耐受外科手術(shù)的肺部惡性腫瘤患者,二者均能明顯減少腫瘤負(fù)荷,提高綜合治療的效果。本研究微波消融組與冷凍消融組(CR+PR)術(shù)后3個(gè)月治療有效率分別為72.41%(21/29)、73.68%(14/19)，疾病控制率分別為96.55%(28/29)、94.74%(18/19)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在遠(yuǎn)期療效方面，微波消融組與冷凍消融組術(shù)后6、12、24、36個(gè)月生存率分別為92.72%、81.28%、64.54%、54.91%和94.07%、81.13%、57.33%、43.04%，2組患者術(shù)后生存率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在安全性方面，本研究結(jié)果顯示并發(fā)癥主要為發(fā)熱、氣胸、肺泡出血、咯血、胸腔積液，不同消融方式之間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中術(shù)后發(fā)熱患者大多為低熱，可能與腫瘤病灶發(fā)生凝固壞死、機(jī)體吸收有關(guān)，予以抗感染、退熱處理后均好轉(zhuǎn)；氣胸患者及時(shí)抽吸氣體后亦好轉(zhuǎn)，未采用胸腔閉式引流；肺泡出血、咯血患者均未出現(xiàn)大出血情況，予以止血干預(yù)后好轉(zhuǎn)；胸腔積液均自行吸收。

本研究的不足：①為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚；②樣本量相對(duì)較??；③未考慮放化療或其他系統(tǒng)性治療前后對(duì)消融效果的影響。

總之，CT引導(dǎo)微波消融及冷凍消融治療肺部惡性腫瘤療效和安全性相似，均值得臨床推廣應(yīng)用。目前2種治療方式在肺部惡性腫瘤治療中的應(yīng)用仍處于起步階段，今后尚需開(kāi)展更多隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。