中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會康復治療學組，中國醫(yī)師協(xié)會水療康復專業(yè)委員會

執(zhí)筆：叢芳1,2,3，崔堯1,2,3(共同第一作者)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是由于各種原因引起的脊髓結構和功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌和自主神經功能)的障礙[1]。脊髓損傷根據致病因素分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，均會造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性損傷，給患者、家庭和社會造成巨大負擔[1-2]。脊髓損傷后幾乎累及人體的每一個系統(tǒng)，并發(fā)癥多，因此，治療具有復雜、困難、時間長、費用高和效率低等特點[3]。目前，脊髓損傷尚無特效治療方法，主要采用多學科團隊綜合治療模式，其中，水療康復是一種獨具特色的物理治療項目，兼具物理因子治療和運動治療的特點，對于脊髓損傷患者有諸多益處。

水療是指利用水的理化性質作用于人體以調節(jié)身心功能障礙的各種治療方法[4]。水療康復主要包括浸浴式和非浸浴式兩種。前者需要患者將全身或局部肢體浸泡于水中，如各種浸浴療法和水中運動治療；后者包括沖淋、灌洗和包裹等形式。雖然水療康復在脊髓損傷患者中的應用較為廣泛，是大型康復中心常用的治療方法，但是國內外尚無相關專家共識或臨床指南發(fā)表[5-6]。

為了促進脊髓損傷水療康復的發(fā)展，提高水療康復質量，指導水療臨床實踐，本共識參考國內外相關研究、指南、標準和文獻，以世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的框架為指導，系統(tǒng)總結脊髓損傷水療康復的規(guī)范化評定和治療方法[7-8]。

1 脊髓損傷水療康復的原理與治療作用

1.1 基于ICF理念的脊髓損傷水療康復架構

作為一種嚴重的中樞神經系統(tǒng)疾病，脊髓損傷可造成身體功能與結構、活動及參與各個層面上的功能障礙，如肌力障礙、肌張力障礙、感覺功能障礙、二便障礙、疼痛、步行能力障礙和社會參與障礙等[9]。

水療康復提供了一種特殊的治療環(huán)境，水的機械作用、溫度和化學效應作用于人體可產生一系列生理效應，從而對脊髓損傷患者帶來廣泛影響[4]。實施脊髓損傷水療康復時要充分考慮這些影響，利用有利因素進行治療，同時，避免不利因素帶來的潛在危害，總之，臨床實踐中應充分發(fā)揮水療的治療效應并減少不良反應，以在ICF 各個維度上改善患者的功能障礙。

此外，由于水療康復并非必不可少的治療項目，且花費較大，在進行水療臨床決策時，也要充分考慮環(huán)境因素和個人因素，如患者本人對水中運動的喜愛程度、動機與依從性、傷病前的游泳經驗，以及照護人員意愿、費用來源和家庭支持等[10]。見圖1。

1.2 作用原理與治療效應

基于水的物理性質和人體處于水環(huán)境中的生理效應，水療康復應用于脊髓損傷患者有著堅實的科學基礎和明確的治療效應，水的溫度刺激、機械刺激和化學刺激可在ICF 各個維度上為患者帶來積極影響[11-12]。見表1。

水療對脊髓損傷的最大治療價值在于可以讓患者進行許多陸上無法完成的運動訓練并加強治療效果。對于癱瘓患者，浮力明顯減輕脊柱重力軸向壓力和剪切力，水中阻力控制運動速度，還可以借助訓練器具設計動作，從而提高安全活動范圍。例如，浮力提供了大小可調的減重環(huán)境，陸上行動不便甚至無法脫離輪椅的脊髓損傷患者可以在水中獨立進行站立、蹲起、步行、漂浮、游泳和體位轉移等康復訓練。同時，“自由運動”的體驗可帶來一定的心理益處。再如，靜水壓持續(xù)作用于胸廓，可以協(xié)助進行呼吸肌強化訓練，結合游泳等其他有氧訓練，能夠有效增強心肺耐力并維持有氧運動能力，相對于陸上物理治療方法具有一定的優(yōu)勢。又如，黏滯阻力的存在，使得水中運動的力學沖擊較小，且運動速度較慢，患者在其中進行運動更為安全，發(fā)生跌倒時有足夠的時間做出反應，這可極大地緩解摔倒恐懼心理，減少跌倒損傷的發(fā)生[4,13]。

水療還具有緩解疼痛、調節(jié)肌張力、減輕痙攣、提高舒適度、緩解疲勞等作用，有利于脊髓損傷患者的康復。

需要注意的是，治療師需要考慮到癱瘓者肌力和感覺缺失或減退的程度，采用特殊設備和設施提供適當的支持和保護，在訓練時還要考慮骨密度降低導致的骨折風險。

圖1 基于ICF理念的脊髓損傷水療康復理論架構

2 規(guī)范化診療流程

2.1 介入時間

脊髓損傷的治療大體可分為急性期(傷后2 周內)、亞急性期(傷后2～4 周)和恢復期或慢性期(傷后4 周以上)。一般而言，水療康復的介入時間在傷后或術后4周以后，此時患者生命體征穩(wěn)定，癥狀不再進展，并且通常已經進行了一定時間的基礎性康復治療。需要強調的是，脊髓損傷患者病情復雜，具體介入時間需要仔細評估損傷程度、損傷節(jié)段、是否進行過手術治療等因素，必須與臨床醫(yī)生、患者本人和家屬充分溝通，認真評估，在確?；颊甙踩那疤嵯逻M行。

2.2 整體流程

脊髓損傷水療康復的規(guī)范化診療流程總結如見圖2。簡而言之，水療的一般診療流程為：康復醫(yī)師對門診或住院患者進行臨床檢查和康復評定，并參考臨床醫(yī)師的建議，排除絕對禁忌證，確定治療項目，開具水療處方；治療師接診后對患者進行詳細康復評定，設定康復目標，并制定水療康復計劃，針對治療中可能出現的危險做好防控措施，按計劃執(zhí)行并記錄，最后做好療效評定和治療總結[5,14]。

表1 脊髓損傷水療康復的作用原理與治療效應

根據國際相關協(xié)會的推薦意見，設定康復目標時要符合SMART 原則，即明確具體(Specific)、能夠測量(Measurable)、可以達成(Attainable)、現實可行(Realistic)、有時間限制(Time-bound)[15]；同時，根據以功能性活動為主的康復理念，推薦制定目標時要優(yōu)先關注ICF 活動層面的目標，然后是身體功能與結構層面的目標，最后是參與層面的目標[9]。醫(yī)療文書建議采用國際通用SOAP 格式，即主觀(Subjective)、客觀(Objective)、評定(Assessment)和計劃(Plan)[16]。

圖2 脊髓損傷水療康復的規(guī)范化診療流程

3 評定方法

為了設定個體化的水療康復目標和康復計劃，需要對脊髓損傷患者進行全面系統(tǒng)的臨床評定與康復評定。一般而言，康復評定需要康復醫(yī)師、康復治療師和康復護士等多種角色共同完成。其中，臨床評定主要是排除危險因素，預測恢復潛力；康復評定主要是了解存在的功能障礙問題，細化水療康復方案。需要注意的是，接受水中治療時，大多數臨床評定和陸上康復評定已由康復團隊其他成員完成，水療康復團隊可以通過查閱臨床資料收集相關信息。需要強調的是，對于水療過程中的危險因素，要進行全面仔細的?？圃u定，比如傷口與皮膚完整性、骨折愈合情況(尤其要重視脊柱骨折和多發(fā)性骨折)、造瘺及切口情況、二便控制能力、心肺功能情況、壓瘡的嚴重程度、下肢深靜脈血栓以及血管內斑塊的嚴重程度、危險意識、自我保護意識、攻擊傾向等并發(fā)癥和心理問題[5,14]。

3.1 臨床評定

3.1.1 疾病嚴重程度評定

推薦應用脊髓損傷神經學分類國際標準(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)對脊髓損傷的嚴重程度進行評定[17-18]。

推薦由脊柱外科或骨科醫(yī)師給出脊柱穩(wěn)定性評定結論。

3.1.2 實驗室檢查

推薦進行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質、輸血前篩查、傳染病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、結核病等)、血漿D-二聚體測定。重點關注傳染病、凝血和血栓等方面的化驗指標。

3.1.3 影像學檢查

推薦全脊柱X 線片及胸片、下肢靜脈彩超、骨密度檢查等。3.1.4 其他患者目標與期望、現病史、既往史、手術史、藥物史、社會史等。根據ICF 框架，要重視患者和家屬的主觀意愿與主要目標。此外，也可進行神經電生理檢查，以確定脊髓神經傳導通路的完整性。

3.2 陸上康復評定

3.2.1 身體功能與結構層面的評定

3.2.1.1 肌力 推薦徒手肌力檢查(Manual Muscle Test,MMT)。

3.2.1.2 肌張力 推薦改良Ashworth 肌張力分級量表(modified Ashworth Scale, MAS)和Tardieu 量表(Tardieu Scale)。

3.2.1.3 關節(jié)活動度(range of motion,ROM) 推薦測量主動和被動關節(jié)活動度。

3.2.1.4 平衡 推薦Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。

3.2.1.5 疼痛 推薦視覺模擬評分法(Ⅴisual Analogue Scale, ⅤAS)、數 字 評 分 量 表(Number Rating Scale,NRS)或簡化McGill 疼痛問卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)。

3.2.1.6 水腫 推薦肢體周徑測量。

3.2.1.7 感覺 推薦參考ISNCSCI，推薦根據需要進行溫度覺和深感覺評定。

3.2.1.8 疲勞和體力活動消耗水平 推薦Borg自覺疲勞程度量表(Borg Rate of Perceived Exertion,RPE)和疲勞嚴重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)。

3.2.1.9 肺功能 推薦進行全面肺功能檢測，無法實現時選用肺活量(vital capacity,ⅤC)作為主要指標。

3.2.1.10 心功能 推薦進行心功能檢測，無法實現時選用紐約心臟病學會心功能分級(NYHA Classification Grading of Cardiac Function, NYHA)和心率(heart rate,HR)作為主要指標。

3.2.1.11 心理 推薦貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)等。

3.2.1.12 睡眠 推薦匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。

3.2.1.13 壓瘡 推薦Braden量表(Braden Scale)。

3.2.1.14 身體成分和營養(yǎng)狀況 推薦計算體質量指數(Body Mass Index,BMI)。

3.2.1.15 認知 如果需要，如并發(fā)腦外傷時，可進行簡易精神狀況檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)或格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)等認知檢查。

3.2.2 活動層面的評定

3.2.2.1 日常生活活動能力 推薦改良Barthel 指數(modified Barthel Index, MBI)、功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure, FIM)和脊髓獨立性量表(Spinal Cord Independence Measure,SCIM)等[19-20]。

3.2.2.2 步行能力 推薦10 米步行試驗(10-meter Walk Test, 10MWT)、6 分鐘步行試驗(6-minute Walking Test, 6MWT)、脊髓損傷步行指數(Walking Index for Spinal Cord Injury, WISCI)、脊髓損傷功能步行量表(Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory,SCI-FAI)和起立-行走計時試驗(Timed Up & Go Test,TUG)等。

3.2.3 參與層次的評定

推薦采用訪談法或問卷法對水療康復為患者在工作、娛樂、家庭等方面帶來的影響進行評定，如健康狀況調查簡表(Medical Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey,SF-36)等。

3.3 水中康復評定

浸浴療法和非浸浴式水療的治療目的多集中在緩解痙攣、減輕疼痛、消除水腫、擴大關節(jié)活動度等方面，所用的康復評定與陸上基本一致，推薦選用國際通用的評定量表或方法。

對于進行水中運動治療的患者，需要對患者的水中功能活動能力進行評定，推薦使用Alyn水中適應性測試量表(Water Orientation Test of Alyn, WOTA)或水中獨立性量表(aquatic independence measure,AIM)進行水中心理適應能力、呼吸控制能力和運動能力的評定[21-25]。

WOTA 分2 個版本，即WOTA1 和WOTA2。WOTA1中文版共包括13個條目，專為無法聽從口頭指令的兒童設計，適用于4 歲以下及存在認知障礙或嚴重運動障礙的8 歲以下兒童。WOTA2 包括27 個條目，適用于能夠理解并執(zhí)行簡單口令的患者[21-25]。AIM 包括22 個條目，可用于評定水中適應性和初級游泳能力[21-25]。

4 水療康復方法

脊髓損傷水療康復方法種類多樣，內容豐富，技術分類不一。本文根據相關文獻將常用的水療技術分為5 類：水中運動治療、水中步行訓練、全身浸浴治療、局部浸浴治療和非浸浴式水療等。

根據證據質量評定和推薦強度評級的GRADE 系統(tǒng)(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)對相關臨床研究進行匯總分析，以確定每種水療方法的證據質量分級和推薦強度分級[26-27]。GRADE 將評估證據質量的過程與給出推薦建議的過程分開。推薦強度的因素除了證據質量外，還應該考慮資源利用、利弊平衡和患者偏好與價值觀等[26]。GRADE 將證據質量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)4 級[26]。GRADE 將推薦強度分為強(1)和弱(2)級，推薦方向分為支持或反對[26]。

無論進行何種治療，發(fā)生自主神經過反射、體位性低血壓和呼吸窘迫等危急情況時，都要立刻保護好患者的頭部，確?？诒翘幱诳諝庵?，并立即啟動應急預案進行現場處理，盡快使患者脫離水療環(huán)境并聯系臨床醫(yī)師。

4.1 水中運動治療

水中運動治療(aquatic therapeutic exercise)，簡稱水中運動(aquatic exercise)，即在水環(huán)境中進行的一種運動療法，是指通過浸于水中進行針對性運動治療，充分利用水的物理性質，發(fā)揮水療的主動和被動治療效應，以改善患者的身體功能與結構、活動及參與能力的一種康復治療方法，多在大中型運動水療池中進行。因為主動康復理念的普及，目前水療領域的臨床研究多集中在水中運動治療領域。

中級證據顯示，水中運動治療可以明顯改善脊髓損傷患者的身體功能、有氧運動能力、整體健康狀況，并緩解疼痛；此外，還可以改善身體成分、肌力、平衡能力、步行能力、心肺功能(肺活量、第1秒用力呼氣量、心肺耐力、心率等指標)和功能獨立性[8,10,28-36]。低級證據顯示，水中運動治療可以緩解脊髓損傷后的痙攣，并提高患者的功能獨立性[35,37]。綜合患者及家屬的選擇意愿、經濟學因素以及行業(yè)共識，將水中運動治療應用于脊髓損傷的推薦強度定為強支持。

4.2 水中步行訓練

水中步行訓練是指在水環(huán)境中進行的以步行功能為主的運動治療，可以在運動水療池中進行，也可在專用的步行浴或水中平板步行訓練設備中進行[38-41]。水中步行訓練是減重步行訓練的一種形式，減重量的大小可以通過調節(jié)水深來改變浮力實現，與懸吊式減重訓練設備相比，水中步行訓練更為舒適自然。同時，水的溫熱、水流沖擊等作用可以起到減輕疼痛、緩解痙攣、促進放松等作用，在脊髓損傷患者中應用較多。

中級證據顯示，水中步行訓練可以提高患者的下肢肌力、步行速度、步行穩(wěn)定性、移動效率、心肺功能和整體健康狀態(tài)[38-51]。綜合患者及家屬的選擇意愿、經濟學因素以及行業(yè)共識，將水中步行訓練應用于脊髓損傷的推薦強度定為強支持。

4.3 全身浸浴治療

全身浸浴治療包括在哈巴德槽、輪椅浴槽、氣泡渦流浴槽等經典水療設備中進行的浸浴治療，可以結合小范圍的主動或被動運動訓練，其中哈巴德槽最為常見，此類治療以被動浸浴為主，可進行的主動運動較為有限。

此類治療臨床研究相對較少，低級證據顯示，全身浸浴治療在緩解脊髓損傷的痙攣方面有一定作用[52-53]。另外，針對其他疾病，中級證據支持全身浸浴治療在緩解疼痛方面的應用[54-55]。雖然證據較少且等級較低，但是此類設備在臨床中應用較為廣泛，結合國內水療現狀，將全身浸浴治療應用于脊髓損傷的推薦強度定為強支持；同時，建議在浸浴治療過程中增加主動運動的成分。

4.4 局部浸浴治療

局部浸浴治療包括利用半身浴槽、四肢浴槽和坐浴槽等設備進行的水中治療，在脊髓損傷的治療中應用較少。

有極低質量的證據顯示，局部浸浴治療有助于緩解疼痛和痙攣[54-56]。結合國內水療現狀，將局部浸浴治療應用于脊髓損傷的推薦強度定為弱支持。

4.5 非浸浴式水療

非浸浴式水療包括沖淋治療、灌洗治療和濕布包裹等治療方式，在脊髓損傷的治療中應用較少。

有極低質量的證據支持非浸浴式治療在脊髓損傷后傷口管理和壓瘡處理方面的應用[39-40,57-59]。結合國內水療現狀，將非浸浴式水療應用于脊髓損傷的推薦強度定為弱支持。

5 治療參數推薦

目前，臨床研究中脊髓損傷水療康復的治療參數差異較大。以水中運動治療為例，研究中每次治療的水溫21～37 ℃不等，時長每次20～60 min 不等，頻次每周2 次到每周7 次不等，療程20 d 至數年不等，具體的運動內容也有一定差異[10,33]。

根據目前國內水療現狀，推薦的治療參數如下：水溫33～38 ℃(運動成分多的項目水溫偏低，浸浴成分多的項目水溫偏高)，每次20～40 min，每周2～5 次，每個療程20次，持續(xù)1～3個療程。

對于具體的水療技術，如各種浸浴療法、Halliwick 技術、Bad Ragaz 泳圈療法、Watsu 技術和Jahara技術等，目前尚無細化的臨床證據，推薦以功能性活動為主，以主動運動為主，以物理治療師技能為參考，綜合利用各種水療技術[25,39,60-61]。

6 未來展望

整體而言，水療康復在脊髓損傷中的應用較為合理。但從循證醫(yī)學的角度來看，各種水療康復項目應用于脊髓損傷的證據質量等級相對偏低，主要問題在于相關文獻的方法學質量有待提高，樣本量有待擴大，治療參數和運動處方有待細化。

在未來的科學研究和臨床實踐中應強化上述內容，以促進脊髓損傷水療康復的規(guī)范化、個體化和精準化[10,33,39,54-55]。此外，根據國際學術動態(tài)，對于重癥脊髓損傷患者的水療康復、社區(qū)水療康復、藥浴以及傳統(tǒng)水療項目等也要加強研究[62-65]。