曾明，崔堯，王月麗，傅建明，李巖，沈芳，陸茹

1. 嘉興市第二醫(yī)院，嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興市314000；2. 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

約15%～30%腦卒中患者存在永久殘疾，腦卒中是嚴(yán)重長期殘疾的主要原因[1]。導(dǎo)致殘疾的主要障礙之一是肌肉無力[2]。由此產(chǎn)生的偏癱對功能活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，包括步態(tài)質(zhì)量[3]和坐-站轉(zhuǎn)換能力[4]。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸肌力量是患者腦卒中后1 年行走能力的重要預(yù)測指標(biāo)[5]。平衡和步行功能障礙是腦卒中后常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是影響腦卒中患者日常生活活動(dòng)的重要因素，許多腦卒中患者由于步行功能受限，生活依賴他人輔助[6]。

水中平板步行訓(xùn)練(aquatic treadmill training,ATT)兼具水療和減重步行訓(xùn)練的特性，是一種促進(jìn)下肢功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。既往研究發(fā)現(xiàn)[7]，下肢力量訓(xùn)練對腦卒中后步態(tài)和功能表現(xiàn)有效。但研究使用的訓(xùn)練強(qiáng)度相對較低，且為非隨機(jī)[8]。很多研究證實(shí)腦卒中患者下肢力量改善可以提高腦卒中患者步行功能[1,9-10]。本研究探討ATT對腦卒中患者的步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2017 年10 月浙江省嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的腦卒中患者40例。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=20)和治療組(n=20)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75 歲；②首次發(fā)病[11]；③病程1～5 個(gè)月；④能執(zhí)行評估和治療方案；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥能夠耐受治療；⑦可達(dá)到自動(dòng)態(tài)二級平衡，即人體在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另一種姿勢的過程中能保持平衡；⑧患側(cè)下肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上；⑨患側(cè)下肢髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌肌力Ⅲ級及以上；⑩患側(cè)下肢肌張力改良Ashworth ≤Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有水中運(yùn)動(dòng)禁忌癥，如心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、肺活量＜1 L、嚴(yán)重外周血管病、嚴(yán)重腎臟疾病、大小便失禁、各種感染性疾病和不受控制的癲癇發(fā)作等；②存在可能影響平衡功能的并發(fā)癥，如下肢骨折、單側(cè)忽略、視野缺損。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中新發(fā)嚴(yán)重疾??；②患者依從性差，未完成治療自動(dòng)終止。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)病情嚴(yán)重加重；②患者自行退出研究。

最終納入33例，其中對照組16例，治療組17例。兩組年齡、性別、病程、偏癱側(cè)別和腦卒中類型均無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)物理治療，包括肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、低頻電刺激、肢體氣壓等。兩組均接受水中運(yùn)動(dòng)治療，在泳池內(nèi)治療時(shí)間均為45 min，其中水中熟悉和心理適應(yīng)5 min。治療期間水溫35 ℃。

1.2.1 對照組

采用水中運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化方案。雙腳分開無支撐站立10 s，深水中運(yùn)動(dòng)2 min；雙腳并攏無支撐站立10 s，深水中運(yùn)動(dòng)2 min；一只腳腳尖觸碰另一只腳腳跟站立10 s，深水中行走2 min；手不放入水中，深水中行走2 min；深水中側(cè)向行走4 m；深水中倒走4 m；深水中單腳站立10 s，深水中行走1 min；深水中單腳站立10 s，向淺水方向行走1 min；深水中后腳尖觸碰前腳跟行走4 m；淺水中后腳尖觸碰前腳跟行走4 m；深水中上臺(tái)階4 m；淺水中上臺(tái)階4 m；深水中站位下將腳交替放在小凳子上10 次；深水中拋沙灘球10次；在淺水中拋沙灘球10次。

表1 兩組患者一般資料比較

患者在小于中等量的幫助下完成一項(xiàng)訓(xùn)練。當(dāng)患者能獨(dú)立、輕松地進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)時(shí)，則停止該運(yùn)動(dòng)，改練另一運(yùn)動(dòng)。如果患者在預(yù)定時(shí)間內(nèi)完成練習(xí)列表，則重復(fù)練習(xí)?；颊邠Q到另項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)休息，以免疲勞。允許患者在活動(dòng)時(shí)接受幫助，確?；颊卟话l(fā)生意外跌倒。每次45 min，每周5次，共6周。

1.2.2 治療組

采用常規(guī)水中運(yùn)動(dòng)治療結(jié)合ATT 方案，包括與對照組相同的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練30 min 和ATT 15 min，每周5次，共6周。

采用ATT 機(jī)(北京桑當(dāng)斯科技發(fā)展有限公司)，在雙手扶持保護(hù)杠或治療師保護(hù)下進(jìn)行。初始速度設(shè)定為患者陸地最大步行速度的30%，訓(xùn)練過程按每次6 m/min 逐漸提高步行速度，最高至陸地最大步行速度的75%或患者感覺難以耐受。治療過程中，治療師注意糾正患者步態(tài)。治療無懸吊措施。

1.3 評定方法

分別于治療前和治療6 周后采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[12]、計(jì)時(shí)起立-走測試(Timed Up and Go Test, TUG)[13]和2 分鐘步行測試(2 Minute Walk Test,2MWT)[14]對患者進(jìn)行評定。

TUG測試時(shí)，患者穿普通鞋子，使用日常需要的任何輔具，計(jì)量患者從椅子上站起來，行走3 m，轉(zhuǎn)身走回椅子，到坐下的總時(shí)間。

姿勢穩(wěn)定性的改善是腦卒中患者獲得獨(dú)立步行能力最重要的預(yù)后因素，偏癱側(cè)下肢力量的提高與腦卒中患者步態(tài)的改善相關(guān)[15]。BBS評分小于45分的患者被認(rèn)為有增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[16]，治療前后超過6 分的變化有臨床意義[17]。

采用Biodex Gait Trainer-2 步態(tài)分析系統(tǒng)(美國Biodex 公司)對患者步長、步寬、步頻和步速進(jìn)行測量。

所有評定均由兩名受過專業(yè)訓(xùn)練的作業(yè)治療師進(jìn)行，然后由另兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的作業(yè)治療師再次評定，取兩次評定的均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料 以(± s )表示，Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn) 是 否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)測試。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組BBS 評分、TUG 測試、2MWT 測試無顯著性差異(P ＞0.05)；治療后，兩組成績均顯著提高(P ＜0.001)，治療組優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表2～4。

以治療后BBS 改善＞6 分定義臨床有效[17]。按此標(biāo)準(zhǔn)，治療后，治療組14 例有效，顯著優(yōu)于對照組8例(χ2=33,P ＜0.001)。

表2 治療前后兩組BBS評分比較

表3 治療前后兩組TUG比較(s)

表4 治療前后兩組2MWT比較(m)

步態(tài)分析顯示，治療前，兩組患者健側(cè)步長和患側(cè)步長、步速、步寬、步頻無顯著性差異(P ＞0.05)；治療后，兩組以上指標(biāo)均改善(P ＜0.05)，治療組患側(cè)步長、步速、步寬優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。見表5～9。

表5 治療前后兩組患側(cè)步長比較(cm)

3 討論

步行功能障礙是腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)之一，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是近年逐漸在臨床推廣的訓(xùn)練方法。Furnari 等[18]發(fā)現(xiàn)，水上運(yùn)動(dòng)可改善受試者平衡和身體功能。水中運(yùn)動(dòng)方案在非腦卒中人群中產(chǎn)生平衡和其他身體功能的積極變化[19]。典型的水中運(yùn)動(dòng)是有氧、力量、平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練[20]。骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，平衡、力量、步行距離和生活質(zhì)量改善[21-22]。王軼釗等[23]比較陸上運(yùn)動(dòng)與水中運(yùn)動(dòng)對腦卒中恢復(fù)期患者下肢功能的影響，發(fā)現(xiàn)與陸上運(yùn)動(dòng)相比，水中運(yùn)動(dòng)可以顯著提高腦卒中恢復(fù)期患者股直肌、腓腸肌肌力和伸膝動(dòng)作協(xié)調(diào)性。王軼釗等[24]還發(fā)現(xiàn)，短期水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在不強(qiáng)化痙攣的情況下，增強(qiáng)恢復(fù)期腦卒中患者偏癱側(cè)踝跖屈肌群力量，提高患者步行能力。在肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以水中步行訓(xùn)練，能進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高獨(dú)立生活能力[25]。王俊等[26]認(rèn)為，ATT 能提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能及步行能力。Lee 等[3]發(fā)現(xiàn)，ATT 對亞急性腦卒中患者下肢肌力有益。但上述兩項(xiàng)水中平板訓(xùn)練研究只單獨(dú)進(jìn)行ATT，未與水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，且未進(jìn)行步態(tài)分析。

本研究顯示，ATT 結(jié)合常規(guī)水療可顯著改善腦卒中患者的步行功能。

水上運(yùn)動(dòng)具有水浮力，能降低患者運(yùn)動(dòng)時(shí)跌倒的恐懼[21,27]，使部分陸地完成有困難的訓(xùn)練可以進(jìn)行，水中步行訓(xùn)練可早于地面站立及步行訓(xùn)練開始；對腦卒中患者下肢進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，可增強(qiáng)下肢和軀干的肌肉電活動(dòng)，增強(qiáng)肌力，并使腦卒中患者偏癱側(cè)脛前肌的活動(dòng)更加有規(guī)律，改善踝背屈[26]。在低速模式訓(xùn)練時(shí)，腦卒中患者偏癱側(cè)下肢站立相延長，有助于健側(cè)充分屈髖邁步，提高雙側(cè)步長的對稱性。水的浮力可部分彌補(bǔ)偏癱側(cè)下肢邁步相屈髖肌群肌力的不足，降低腦卒中患者髖外展時(shí)病理性外旋，從而提高步行對稱性。在快速模式訓(xùn)練時(shí)，通過水的阻力進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練，可改善腦卒中患者包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的下肢各肌群肌力和患者心肺功能。治療使用35 ℃溫水，具有降低肌張力和止痛作用。溫?zé)嵝?yīng)可以降低交感神經(jīng)興奮性，提高痛閾，減輕跖屈肌痙攣，緩解早期負(fù)重行走引發(fā)的足下垂、內(nèi)翻等畸形[23]，使患者步行訓(xùn)練更加充分和有效。

水環(huán)境的特性讓水中康復(fù)訓(xùn)練存在一些明顯不足：①缺少穩(wěn)固的支撐面；②缺少視覺反饋；③治療師很難進(jìn)行精確的手法操作；④缺乏針對性的主動(dòng)訓(xùn)練輔助設(shè)備，訓(xùn)練手段局限于游泳、體操等針對性相對較差的全身訓(xùn)練，一定程度上降低治療效果。應(yīng)用水中專用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器械，如水中平板步行設(shè)備，可以克服以上不足，如可提供穩(wěn)定支持、患者有視覺反饋、治療師可協(xié)助患者進(jìn)行步行姿勢矯正等。本研究提示，其可提高水療效果，降低水中運(yùn)動(dòng)的局限性。

本研究沒有測試患者下肢肌力，沒有進(jìn)行長期隨訪評估，沒有評估患者的日常生活活動(dòng)，有待進(jìn)一步研究。

本研究提示，加用水中運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可提高腦卒中患者的平衡及步行能力，對腦卒中患者下肢功能的康復(fù)產(chǎn)生有益影響。

表6 治療前后兩組健側(cè)步長比較(cm)

表7 治療前后兩組步寬比較(cm)

表8 治療前后兩組步頻比較(/min)

表9 治療前后兩組步速比較(cm/s)