邢愛民，張念波，劉英杰

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，隨著我國女 性健康意識的增強、 定期篩查以及診療技術(shù)的進步， 多數(shù)乳腺癌患者可于早期診斷發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療，且多數(shù)患者均愿意行保乳術(shù)治療以保持形體美 。 放射治療是乳腺癌術(shù)后用以提高腫瘤控制率、改善遠期生存率的重要治療手段之一，但由于乳房形狀不規(guī)則， 常規(guī)放療照射的劑量分布不均勻，使心肺等臟器也受較高劑量的照射，因而目前臨床多行較為精準的3D-CRT 與IMRT 以減輕對心肺等臟器的損傷， 提高乳腺靶區(qū)劑量的均勻性［3，4］。該研究對收治的92 例乳腺癌保乳術(shù)后患者分別實施3D-CRT、IMRT， 旨在對比兩種放療方式的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015 年1 月—2017 年12 月期間92 例于筆者所在醫(yī)院行保乳術(shù)治療的乳腺癌患者為研究對象，該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。 納入標準：（1）預(yù)計生存期≥6 個月；（2）KPS評分≥70 分；（3）無放療禁忌證；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）既往行放射治療；（2）合并嚴重內(nèi)外科疾?。唬?）遠處轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤者。 采用隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組46 例。 對照組年齡27～62 歲，平均（43．72±6．85）歲；病灶位置：左側(cè)26 例，右側(cè)20 例；TMT 分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期24 例；病理分型：髓樣癌6 例，導(dǎo)管內(nèi)癌10 例，浸潤性導(dǎo)管癌19 例， 浸潤性小葉癌7 例， 乳頭狀癌4例。 觀察組年齡25～66 歲，平均（44．10±7．03）歲；病灶位置：左側(cè)28 例，右側(cè)18 例；TMT 分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期27 例；病理分型：髓樣癌4 例，導(dǎo)管內(nèi)癌12例，浸潤性導(dǎo)管癌17 例，浸潤性小葉癌10 例，乳頭狀癌3 例。 兩組年齡、病灶位置等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行乳腺癌保乳術(shù)及化療，化療方案：靜脈注射多西他賽（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國藥準字H20178011）75 mg/m2、表柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司， 國藥準字H20041211）75 mg/m2，1 次/d，連續(xù)治療3 周為一療程，每兩療程間隔1 個月。 化療2～3 個療程后行放療：取患者平臥位，將患側(cè)上肢舉過頭頂，CT 掃描、三維重建勾畫靶區(qū)（CTV），以皮下約4 mm 處為前界，后界緊貼胸壁，腋中線為外界，體中線為內(nèi)界，并進行適當修正；CTV 外放獲得計劃靶區(qū)（PTV），肺、腋窩、胸骨外放5～7 mm，頭腳外放8～12 mm，皮膚方向不外放。對照組行3D-CRT， 即采用常規(guī)切線野+楔形板照射，使用6MV-X 四野照射，95%劑量線包納患側(cè)乳腺。 觀察組行IMRT，射野中心選定于PTV 幾何中心， 劑量限定為左側(cè)病灶者心臟＜30 Gy， 對側(cè)乳腺＜5 Gy，PTV＜處方劑量×105%，患側(cè)肺＜處方劑量。兩組患者總處方劑量均為50 Gy/25 次，5 次/W，分5 W 進行。

1.3 觀察指標 （1）正常組織照射劑量［5］：計算左側(cè)病灶者心臟的V30、V40 及患側(cè)肺臟的V5、V10、V30、V40、V50。 PTV 劑量： 統(tǒng)計PTV 接受95%、105%、110%、115%處方劑量所包納的體積分數(shù)V95%、V105%、V110%、V115%及適形指數(shù) （CI）和均勻性指數(shù) （HI）。 （2） 取患者空腹靜脈血， 采用ELISA 法測定兩組放療前后MMP-9、TIMP-1 水平；（3）觀察兩組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷及胸骨后疼痛等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 20．0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用表示計量資料，組間比較行t 檢驗；采用“n（%）”表示計數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗；以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常組織及PTV 照射劑量 該研究92 例患者均完成放療，觀察組左側(cè)病灶及患側(cè)肺臟照射劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；觀察組PTV 的V105%、V110%及V115%均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；觀察組CI 高于對照組，HI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 見表1。

表1 兩組正常組織及PTV 照射劑量對比

表1 兩組正常組織及PTV 照射劑量對比

照射部位 對照組（n=46）觀察組（n=46） t 值 P 值左側(cè)病灶者心臟V30 7．24±2．75 3．60±0．53 8．815 0．000 V40 4．98±1．29 0．52±0．28 22．915 0．000患側(cè)肺臟V5 67．59±6．60 59．98±7．25 5．264 0．000 V10 49．62±4．15 42．83±5．80 6．457 0．000 V30 12．24±1．46 10．52±1．20 6．173 0．000 V40 6．36±1．27 3．29±0．56 15．001 0．000 V50 2．96±0．80 1．06±0．44 14．114 0．000 PTV V95% 98．75±5．24 99．50±7．25 0．569 0．571 V105% 11．30±4．45 4．14±1．59 10．276 0．000 V110% 3．19±1．57 0．05±0．03 13．562 0．000 V115% 0．11±0．09 0 8．290 0．000 CI 0．70±0．14 0．84±0．23 3．527 0．001 HI 1．48±0．46 1．12±0．27 4．578 0．000

2.2 MMP-9 及TIMP-1 水平 兩組放療前MMP-9 及TIMP-1 水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；兩組放療后MMP-9 水平均較該組放療前降低， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。 放療前后兩組TIMP-1 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 見表2。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷、胸骨后疼痛及消化障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表2 兩組放療前后MMP-9 及TIMP-1 水平對比（ng/ml

表2 兩組放療前后MMP-9 及TIMP-1 水平對比（ng/ml

注：與本組放療前對比，＊P＜0．05。

組別 n MMP-9 TIMP-1放療前 放療前 放療后對照組 46 236．14±47．05 826．52±128．07 806．30±97．25觀察組 46 225．04±40．36 830．49±169．38 808．12±87．84 t 值 1．215 0．127 0．094 P 值 0．228 0．899 0．925放療后145．82±49．90＊137．90±28．35＊0．937 0．352

表3 兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況對比［例（%）］

3 討 論

放療是利用放射線破壞腫瘤細胞的生長、繁殖，從而控制和消滅癌細胞，其治療作用在于：（1）Ⅰ、Ⅱ期患者乳房切除術(shù)后對胸壁、區(qū)域淋巴結(jié)進行放療，可顯著降低局部復(fù)發(fā)率，延長患者生存周期；（2）保乳術(shù)后行根治性放療，是乳房保留治療中至關(guān)重要的一環(huán)；（3）局部晚期綜合治療的有效方法之一。 由于乳腺具有獨特的生理組織學特征，常規(guī)乳腺癌放療技術(shù)具有一定局限性，難以取得均勻的劑量分布，同時標準常規(guī)照射會使得左側(cè)乳腺癌患者心臟及部分肺受到全量照射，不良反應(yīng)發(fā)生率高，因而對乳腺癌根治術(shù)后的放射治療技術(shù)進行優(yōu)化已成為目前臨床研究的熱點話題。

3D-CRT 與IMRT 均采用三維系統(tǒng)精確定位病灶，從而提高局部照射劑量，且后者的劑量分布更為均勻，能夠在一定程度上降低對周圍正常組織器官的損傷。 該研究結(jié)果顯示，兩組PVT 的V95%并無顯著差異， 證實兩者均能夠較好地覆蓋PTV，而觀察組的V105%、V110%及V115%均顯著低于對照組靶區(qū)劑量分布均勻， 心臟及肺臟照射劑量低，適形性更佳， 提示IMRT 更利于保護正常器官及組織。 觀察組皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、放射性肺損傷、胸骨后疼痛及消化障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對 照組，與 已有 相 關(guān)報 道 一致［6，7］。 研究 表明［8］，MMP-9 能夠降解細胞外基質(zhì)和基底膜的功能，其高表達將使腫瘤細胞更易浸潤基底膜從而顯著增加腫瘤的侵襲以及轉(zhuǎn)移風險；TIMP-1 則是MMP-9內(nèi)源性的抑制因子，乳腺癌患者的乳腺及癌旁組織中的MMP-9 及TIMP-1 表達可見顯著增加， 且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期等密切相關(guān)。 本研究結(jié)果顯示兩組MMP-9 水平均顯著低于本組治療前，而TIMP-1 并無顯著變化， 表明兩種放療技術(shù)對MMP-9 及TIMP-1 水平的影響并不明顯，均具有較高的安全性。

綜上所述，IMRT 的PTV 劑量均勻性及適形性均優(yōu)于3D-CRT， 乳腺癌術(shù)后患者行IMRT 利于降低危急器官的受照射劑量，不良反應(yīng)發(fā)生率低。