李 杰

［作者單位］ 250001 山東濟(jì)南，濟(jì)南市血液供保中心（李杰）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式指在養(yǎng)老服務(wù)中融入醫(yī)療資源，在滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也滿足養(yǎng)老服務(wù)需求，使老年人的生活質(zhì)量得到提高［1］。門診慢性病是指病情相對(duì)穩(wěn)定、治療周期較長(zhǎng)、在短期內(nèi)無法治愈的疾病，包括尿毒癥、惡性腫瘤、擴(kuò)張型心肌病、骨關(guān)節(jié)疾病、癲癇病、帕金森病等［2］。我國(guó)目前確診的慢性病患者已超過2．6 億例［3］。 慢性病已成為阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，影響我國(guó)居民健康水平提高的社會(huì)問題和重大公共衛(wèi)生問題［4］。 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐漸成熟， 服務(wù)質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高［5］。 筆者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病患者就醫(yī)流程的全程信息化建設(shè)進(jìn)行了探討。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病就醫(yī)流程管理要求

門診慢性病的管理要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下慢性病集中治療門診，專門的診室建設(shè)，同時(shí)對(duì)于特定藥品種類以及用量有明確規(guī)定甚至限制。 同時(shí)要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)各位患者的各個(gè)時(shí)期的病歷進(jìn)行集中保管，并對(duì)這部分病歷集中一定時(shí)期進(jìn)行階段性小結(jié)。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病患者就醫(yī)流程的傳統(tǒng)管理方法

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下傳統(tǒng)門診慢性病患者就醫(yī)流程的管理流程 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病患者傳統(tǒng)的就醫(yī)流程由醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行管理及監(jiān)督。 醫(yī)院內(nèi)部未實(shí)行患者病歷的信息化管理之前，門診的特定醫(yī)保辦公室內(nèi)部負(fù)責(zé)存放患者以往的紙質(zhì)病歷以及相關(guān)的藥品單據(jù)，根據(jù)患者的醫(yī)保類別進(jìn)行分類，并設(shè)專人進(jìn)行分區(qū)域的管理工作。 在門診慢性病患者開立藥品、檢查項(xiàng)目以及用藥量時(shí)，所有的審批和監(jiān)管工作全部采用人工的方法。 圖1 為傳統(tǒng)門診慢性病的管理流程。

圖1 傳統(tǒng)門診慢性病患者就醫(yī)流程

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下傳統(tǒng)管理流程存在的缺陷

2.2.1 患者就醫(yī)效率較低 一般情況下，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診的慢性病診室中， 患者主要是老年人，長(zhǎng)期需要檢查和藥物治療，并且有一定的階段性和規(guī)律性［6］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病政策的制訂，使門診規(guī)定病種的醫(yī)療壓力得到減輕，但隨著慢性病體系不斷擴(kuò)大， 門診慢性病政策運(yùn)行機(jī)制變得比較復(fù)雜，傳統(tǒng)的流程存在監(jiān)管不力、程序比較煩瑣等缺陷，患者在就醫(yī)時(shí)就可能因?yàn)槠渲心骋粋€(gè)環(huán)節(jié)的不當(dāng)，在醫(yī)院的各個(gè)部門之間來來往往，問題若不能得到及時(shí)的解決，這就會(huì)在一定程度之上產(chǎn)生了糾紛隱患。

2.2.2 醫(yī)院管理工作煩瑣 慢性病患者病歷資料長(zhǎng)年累積，數(shù)量非常龐大，采用人工分類有可能在病歷的調(diào)取時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)拿或是丟失，導(dǎo)致調(diào)取病歷時(shí)的費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、混亂等狀況的發(fā)生［7］。 門診慢性病種類較多，患者的疾病相同，但參與的醫(yī)保不同，醫(yī)保待遇會(huì)有不同。 這就要求管理人員必須對(duì)門診慢性病用藥范圍、用藥策略、不同病癥的藥品用量能有明確的掌握。 因此運(yùn)用人工方式對(duì)工作進(jìn)行監(jiān)督和管理在實(shí)際操作過程中會(huì)出現(xiàn)一些難以避免的失誤。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病就醫(yī)流程信息化建設(shè)的構(gòu)想

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病患者就醫(yī)流程信息化建設(shè)，涉及患者年齡及用藥量關(guān)聯(lián)、病種及藥品種類關(guān)聯(lián)、病種及檢查項(xiàng)目關(guān)聯(lián)、建立門診慢性病患者藥品庫(kù)、建立門診慢性病患者檢查項(xiàng)目庫(kù)、建立慢性病患者電子病歷等。 見圖2。

圖2 門診慢性病患者全程信息化管理數(shù)據(jù)庫(kù)

3.1 建立門診慢性病患者電子病歷 建養(yǎng)立醫(yī)結(jié)合下門診慢性病電子病歷體系，將紙質(zhì)病歷、病歷本存放取消，在醫(yī)師就診時(shí)書寫電子病歷，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的病歷保存，還能對(duì)調(diào)取、查詢等步驟進(jìn)行簡(jiǎn)化。

3.2 建立門診慢性病患者數(shù)據(jù)庫(kù) 通過對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下慢性病門診患者的患病種類、年齡、有效期限等具體信息在一定時(shí)間之內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的維護(hù)操作，并且對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，將患者更換就診醫(yī)院、 死亡或是期限過期等狀況進(jìn)行及時(shí)更新，保障患者病歷信息的時(shí)效性。 在此基礎(chǔ)之上，也要對(duì)患者的檢查項(xiàng)目和關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的更新。通過大數(shù)據(jù)的具體管理措施和當(dāng)時(shí)有效信息的維護(hù)，使醫(yī)院能夠?qū)颊哌M(jìn)行更加精準(zhǔn)高效的信息化管理。

3.3 建立門診慢性病病種藥品及檢查項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病管理相關(guān)要求，維護(hù)各病種對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目及藥品，建立病種分類的檢查項(xiàng)目、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。 通過管理、維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)門診慢性病各病種對(duì)應(yīng)檢查項(xiàng)目和所用藥品范圍進(jìn)行確定。

3.4 門診慢性病患者基本信息與用藥量相關(guān)聯(lián)根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病相關(guān)要求， 以年齡70歲為界限， 將患者開藥量與基本信息進(jìn)行系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，對(duì)年齡＞70 歲和≤70 的基礎(chǔ)性藥品用量進(jìn)行限制。

3.5 門診慢性病病種與藥品品種及檢查項(xiàng)目關(guān)聯(lián)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下政策范圍內(nèi)的用藥類別、檢查項(xiàng)目與每一病種進(jìn)行關(guān)聯(lián)，對(duì)藥品的用量和對(duì)應(yīng)品種進(jìn)行監(jiān)測(cè)和限制，在患者診治之前就對(duì)其從整個(gè)系統(tǒng)管理的層面進(jìn)行限制和監(jiān)管，提高就醫(yī)效率。 實(shí)現(xiàn)一類藥與一種病相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)門診的規(guī)范化數(shù)據(jù)管理。

3.6 門診慢病患者維護(hù)和復(fù)檢管理 實(shí)時(shí)對(duì)政策范圍內(nèi)慢性病患者的有限待遇期進(jìn)行管理，在有效期失效之前的四個(gè)月之內(nèi)，系統(tǒng)會(huì)隨時(shí)進(jìn)行時(shí)效名單的提示，從而有利于患者的及時(shí)復(fù)檢。

3.7 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下醫(yī)保部門實(shí)施監(jiān)管的信息化管理設(shè)計(jì) 通過系統(tǒng)設(shè)計(jì)對(duì)患者就診的各個(gè)階段進(jìn)行優(yōu)化， 同時(shí)也是通過運(yùn)用信息化手段進(jìn)行監(jiān)督管理，從而使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病的信息化監(jiān)督管理體系得到進(jìn)一步的完善，見圖3。

圖3 門診慢性病種監(jiān)督管理系統(tǒng)

3.8 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診藥品處方信息傳遞及調(diào)配流程 通過軟件系統(tǒng)，藥品管理可與門診慢性病患者全過程信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)信息的對(duì)接，兩者相互依托，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的信息化管理。 見圖4。

圖4 門診藥品處方信息傳遞及調(diào)配流程

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病患者全過程信息系統(tǒng)中，藥品處方醫(yī)師為患者開具專用紙質(zhì)處方和電子處方，同時(shí)打印電子取藥信息單。 患者繳費(fèi)后，將取藥窗口號(hào)打印在收費(fèi)發(fā)票上，以提醒患者；同時(shí)給藥房信息系統(tǒng)傳送處方信息，患者到取藥窗口取藥，將專用紙質(zhì)處方和醫(yī)療磁卡交給藥師。 藥師登錄信息系統(tǒng)后，讀取患者的處方信息，并對(duì)電子專用病史進(jìn)行調(diào)用。 在信息系統(tǒng)中，藥師首先對(duì)處方給藥方法、途徑是否合理、用藥是否重復(fù)進(jìn)行審核，同時(shí)結(jié)合患者病史對(duì)用藥的適宜性、 處方臨床診斷、藥物之間相互作用、使用周期適宜性等進(jìn)行審核，并對(duì)專用紙質(zhì)處方書寫是否規(guī)范進(jìn)行檢查。 在處方審核合理后， 藥師對(duì)藥品明細(xì)單進(jìn)行打印；如果處方有嚴(yán)重錯(cuò)誤存在，藥師可不執(zhí)行調(diào)配，同時(shí)在信息系統(tǒng)中填寫“疑義處方溝通單”，通過信息系統(tǒng)，將信息通過系統(tǒng)在線反饋給處方醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)并修改后，重新進(jìn)入調(diào)配流程，藥師根據(jù)指示燈光，進(jìn)行逐盒掃碼，并對(duì)所取數(shù)量進(jìn)行自動(dòng)判斷。在完成取藥后， 設(shè)備對(duì)該藥品批號(hào)進(jìn)行自動(dòng)打印，在處方背面，藥師對(duì)其進(jìn)行粘貼；在調(diào)配完整張?zhí)幏胶?，設(shè)備對(duì)處方順序號(hào)進(jìn)行自動(dòng)打印，在處方上，藥師對(duì)其進(jìn)行粘貼， 根據(jù)日期對(duì)藥品處方編號(hào)，在上述發(fā)藥流程完成后， 在藥品專用紙質(zhì)處方上，復(fù)核藥師、調(diào)配藥師、發(fā)藥藥師進(jìn)行蓋章和簽名。

4 討 論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下慢性病門診管理系統(tǒng)既記錄了患者基本醫(yī)療信息， 也包含了醫(yī)保類型等管理信息，隨時(shí)可以獲取。 系統(tǒng)投入使用后，患者就醫(yī)流程得以優(yōu)化， 就診步驟和就醫(yī)時(shí)間減至原來的50%，慢病門診日接待人數(shù)大幅減少，全程信息化的管理和監(jiān)測(cè)使就醫(yī)環(huán)節(jié)更加簡(jiǎn)便， 就診效率大幅度提升，相應(yīng)減少了醫(yī)院的管理成本，提高了管理效率。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下門診慢性病全信息管理服務(wù)模式逐漸成熟， 信息管理系統(tǒng)服務(wù)水平和質(zhì)量提高明顯。 隨著醫(yī)療體制的進(jìn)一步改革，在新醫(yī)療體制中，信息管理系統(tǒng)變得越來越重要，在醫(yī)院管理中屬于重中之重。 目前，門診慢性病種的種類為41 種。 患者類別包括廠礦企業(yè)職工、企事業(yè)單位人員以及城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民等，其中職工門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用支出所占比例較高， 門診慢性病的特點(diǎn)是病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)期的規(guī)范治療。 隨著門診慢性病就醫(yī)流程的信息化，方便了患者就診，緩解了傳統(tǒng)就診流程的煩瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、往返辦理、出錯(cuò)率高、效率低、易引起糾紛等問題。

在門診慢性病就醫(yī)流程信息管理系統(tǒng)中，主要控制方法是對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)限，在系統(tǒng)中嵌入檢查開立、藥品開立等環(huán)節(jié)的操作限制，在事前、事中進(jìn)行審核監(jiān)督，增加了監(jiān)督環(huán)節(jié)的客觀性和審批的透明度，這樣以往的弊端就成功避免，醫(yī)療費(fèi)跑斷腿的現(xiàn)象就此結(jié)束，患者就醫(yī)流程大幅減少，醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)減輕很多。 根據(jù)系統(tǒng)提示，在診間開立用藥和檢查時(shí)，可對(duì)藥品用量和范圍進(jìn)行規(guī)范；在超范圍開立時(shí)，按照系統(tǒng)提示，會(huì)在第一時(shí)間得到更改。 醫(yī)患糾紛、多化驗(yàn)、多開藥、賣藥倒藥等現(xiàn)象大幅減少。 全程信息化管理避免了人工審核的煩瑣流程，監(jiān)控指標(biāo)得以科學(xué)確立，患者就診現(xiàn)狀得到有效改善。