洪荷蕊

（廈門市中醫(yī)院，福建廈門361000）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VET）在美國是繼心機梗死和腦卒中后排名第三的心血管致死病因，在我國的發(fā)生率也逐年上升。VET包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞。95%以上的DVT起源于下肢，而其中約1/3的DVT會導致肺栓塞。急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指大量血栓堵塞肺動脈主干或分支所引起肺循環(huán)衰竭障礙的臨床和病理生理綜合征，其中急性肺動脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常見的類型。當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：1、胸痛：為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；2、咯血；3、呼吸困難。引起APE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT），約11%的患者在發(fā)病1h內死亡，僅29%的患者可得到明確診斷，病死率高。國內對肺栓塞的警惕性不高，易導致漏診和誤診。APE是國內常見病，起病急、進展快、臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診和誤診，致死率極高[1]。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，肺動脈置管溶栓術是目前介入治療急性肺栓塞的主要方法。

1 一般資料

患者，女，51歲，以“扭傷致腰部酸痛，活動不利伴左下肢酸麻1個月”為主訴，于2017年6月24日骨科入院。既往體健，否認“高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高脂血癥”等病史。住院第四天在削蘋果時突發(fā)胸悶痛，伴呼吸困難，隨即發(fā)生暈厥，且被刀劃傷下頜皮膚，約1分鐘后蘇醒，意識清楚，醒后仍感胸悶痛，呼吸困難，心電圖示：竇性心動過速，異常Q波伴ST段抬高，對應導聯(lián)ST-T改變。請心內科會診后，考慮急性心梗或急性肺栓塞可能？擬行急性冠脈造影。患者至導管室時，意識模糊，呼之不應，呼吸微弱，全身皮膚濕冷，花斑，心電監(jiān)護示：交界性逸博心律，HR50 次/分，BP60/30mmHg，末梢指氧 60%，自測床旁超聲心動圖：提示右心系統(tǒng)增大，三尖瓣返流、肺動脈高壓?？紤]急性肺動脈栓塞合并休克。

2 治療方法

經股靜脈途徑送入5FJR4.0+泥鰍導絲至肺動脈造影示：左右肺動脈主干血栓形成，肺動脈平均壓50mmHg。予導管碎栓，將大塊血栓反復攪碎，并予雙側肺動脈導管內溶栓（尿激酶各25萬單位），復查肺動脈造影示：肺動脈平均壓37mmHg，術前予氣管插管，呼吸機輔助呼吸；股靜脈置管后多巴胺及去甲腎上腺素升壓；rt-PA50mg2小時靜脈泵入，術后生命征：HR96 次/分，BP130/80mmHg，末梢指氧 100%。術后轉回ICU治療，于術后第三天撤除呼吸機、拔除氣管插管，全身出血情況穩(wěn)定，查肺動脈CTA：雙肺動脈開口及分支多發(fā)血栓形成[2]。7月6日轉入普通病房繼續(xù)抗凝治療。

3 術中護理配合

3.1 搶救儀器和藥品的準備

（1）根據(jù)初步診斷準備臨時起搏器、除顫儀、簡易呼吸氣囊、氣管插管、呼吸機等相關搶救儀器；配置相關搶救藥品，如阿托品、多巴胺、腎上腺素等，準備好急救藥品、器材、儀器處于完好備用狀態(tài)等。

（2）合理擺放各搶救儀器，呼吸機的放置尤其重要，通常放在C臂機的右側。除顫儀放在C臂機的左上側。應注意勿干擾C臂機的旋轉。

（3）氧氣和呼吸機的管路必須足夠長，固定穩(wěn)妥，避免術中脫落。

3.2 過床準備

（1）患者過床前，必須先接多導監(jiān)護系統(tǒng)，連接好心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護儀，保證過床中持續(xù)不中斷的心電監(jiān)護。

（2）檢查靜脈通道是否固定通暢，專人管理氣管插管、各輸液管道及患者的雙手。

（3）過床應在統(tǒng)一指揮下進行，注意安全，防止墜床。

3.3 術中液體的管理

（1）留置倆條靜脈通道，一條為溶栓專用通道，一條為搶救用藥通道。

（2）保持輸液通暢，嚴格按醫(yī)囑應用藥物。根據(jù)患者的生命體征調節(jié)輸液速度和入量。

（3）密切觀察藥物的不良反應：使用鎮(zhèn)靜藥時，注意觀察患者的神志、四肢活動情況，有無嗆咳等[3]。

3.4 呼吸道的護理

（1）保持呼吸道的通暢，給予呼吸機輔助呼吸時，觀察呼吸報警內容，了解痰液情況，選擇合適的吸痰時機，最好采用密閉式吸痰，減少對手術醫(yī)生操作的干擾。

（2）嘔吐時，將頭偏向一側，避免分泌物誤吸。

3.5 與手術醫(yī)生的配合

（1）介入術中默契配合手術醫(yī)生，要迅速、準確向醫(yī)生遞送各種物品，按手術者的要求提供相應的穿刺針、導管鞘、導管及導絲。注意手術過程中的無菌操作并及時提醒手術者，根據(jù)手術情況準備好可能使用的特殊器械。

（2）嚴密觀察患者的生命體征，包括心律、心率、血壓、血氧飽和度、平均肺動脈壓值、呼吸機各參數(shù)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告手術醫(yī)生，配合搶救處理。

4 小結

國內外報道約80%-90%的肺栓塞栓子來源于DVT，而急性肺栓塞是臨床猝死的常見病因之一，占人類死亡原因的第三位。肺栓塞發(fā)生率很高，美國每年50萬-60萬人患有癥狀肺栓塞，其中住院患者有30萬例，約5萬人死于肺栓塞，病死率大于10%。為防止血栓形成和復發(fā)，大部分患者須堅持抗凝治療，應指導患者定期檢查凝血指標，嚴格掌握用藥劑量，改變不良生活習慣，勸其戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂及富含粗纖維飲食，多飲水，保持大便通暢，尤其對于有下肢靜脈血栓者，平時注意下肢運動，避免再形成靜脈血栓，建議穿彈力襪，以防止血液滯留。病情有變化時及時就醫(yī)。PE臨床表現(xiàn)多樣，短期預后亦有不同，臨床危險分層評估為高危和中高危的急性肺栓塞患者病情可逐步惡化甚至死亡，而介入治療是改善急性肺栓塞患者血液循環(huán)的有效方法，目前已在臨床中廣泛應用。因此，收治急性肺栓塞患者重點在快速識別、快捷診斷、立刻救治和有效護理，而介入術中護理配合也顯得尤為重要。