張智文

（河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南開封450000）

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。目前可將房顫分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫及永久性房顫。一項(xiàng)在中國(guó)人群中的調(diào)查研究顯示，我國(guó)AF總體患病率為0.77%，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化后為0.61%，而且有隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高的趨勢(shì)[1]。目前AF的治療手段多種多樣，不斷發(fā)展和完善，其治療方法主要包括藥物治療、導(dǎo)管消融（射頻消融和冷凍球囊消融）、左心耳封堵術(shù)和外科治療等。其中AF的藥物治療原則為：①控制心室率，保護(hù)心臟功能；②轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；③防止血栓栓塞事件發(fā)生；④防止或減緩心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

1 控制心室率，保護(hù)心臟功能

控制心室率是房顫治療的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，可明顯改善患者房顫相關(guān)癥狀。持續(xù)性房顫在控制心室率的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心率的患者無(wú)明顯差別[2]，而且更加簡(jiǎn)單易行，特別適用于老年患者或復(fù)律失敗的患者?？刂菩氖衣实某Ｓ盟幬锇é率荏w阻滯劑（美托洛爾和普萘洛爾）、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）以及洋地黃（地高辛）等。而對(duì)于心室率較慢的患者，可以考慮植入起搏器治療。

2 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

節(jié)律控制是指使房顫患者嘗試恢復(fù)竇性心律并長(zhǎng)期維持，恢復(fù)和維持竇性心律是房顫治療中不可或缺的一部分。目前將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法有藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)和導(dǎo)管消融治療。目前用于房顫復(fù)律的藥物有Ⅰc類抗心律失常藥物(氟卡尼和普羅帕酮)和Ⅲ類抗心律失常藥物(胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭)等，它們分別通過(guò)減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期從而終止折返激動(dòng)而達(dá)到房顫復(fù)律的目的。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低，是目前常用的維持竇性心率藥物，特別適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者。無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能不全，均可靜脈用胺碘酮復(fù)律。口服胺碘酮復(fù)律時(shí)，每次200mg，每日3次，服用總量達(dá)10g后，逐漸減量至每日1次200mg長(zhǎng)期口服。若患者無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)心功能不全時(shí)，也可以選用普羅帕酮。目前有很多新型抗心律失常藥物應(yīng)用于房顫患者，如伊布利特、多非利特、維納卡蘭、決奈達(dá)隆、雷諾嗪和伊伐布雷定等，相對(duì)于以前的抗心律失常藥物，它們療效或許更加顯著，有研究表明，維納卡蘭在控制心室率方面比胺碘酮更具有有效性及安全性[3]。Scirica等[4]的研究表明，雷諾嗪不但是一種新型抗心絞痛藥物，而且能用于房顫患者的治療，且其與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可提高治療效果。Verrier等[5]的研究表明伊伐布雷定和雷諾嗪聯(lián)合應(yīng)用可以減低房顫時(shí)時(shí)的心室率。但它們的副作用也不能被忽略。比如決奈達(dá)隆雖然可以很好地維持竇性心律及控制心室率[6]。但有報(bào)道使用決奈達(dá)隆會(huì)導(dǎo)致急性肝損傷[7]。

3 防止血栓栓塞事件發(fā)生

房顫患者的栓塞發(fā)生率較高，血栓栓塞是其主要并發(fā)癥之一，也是房顫患者致死及致殘的主要原因之一[8]。目前主張以抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞，常用藥物有華法林和新型抗凝藥物如利伐沙班和達(dá)比加群酯等，還包括抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷等。合并瓣膜病的患者均需要使用抗凝藥物，非瓣膜性房顫患者需使用CHADS2評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定房顫患者的危險(xiǎn)分層，CHADS2評(píng)分≥2的患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高，需要接受抗凝治療。目前的新型抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯能在抗凝治療預(yù)防血栓事件的同時(shí)降低患者出血等并發(fā)癥的發(fā)生。Camm[9]等的一項(xiàng)研究表明，房顫患者使用利伐沙班比使用華法林發(fā)生出血的概率更低，臨床中使用更為安全有效。

4 防止或減緩心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)

他汀類藥物可以通過(guò)多種途徑有效地抑制心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，可降低房顫患者的心血管死亡率、減少血栓栓塞時(shí)間，并改善房顫患者的生活質(zhì)量[10]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）可以抑制房顫發(fā)生和房顫導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。Hsieh等[11]的一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究表明，ACEI或ARB與抗心律失常藥物聯(lián)合使用能顯著降低房顫的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

5 總 結(jié)

房顫是非常常見且嚴(yán)重的心律失常，由于其病因多種多樣，所以針對(duì)不同患者有不同的治療方案?；謴?fù)竇性心律、控制心室率、防治血栓栓塞、阻止心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是治療房顫的主要任務(wù)。盡管導(dǎo)管消融治療取得了顯著的進(jìn)展，但藥物治療的簡(jiǎn)單方便、不受醫(yī)院技術(shù)條件限制、患者依從性高等特點(diǎn)，并且能減少房顫相關(guān)的并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，仍是目前臨床房顫防治的重要手段。