馬曉玲，朱麗萍，殷薛琳

（重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶 400025）

延遲關(guān)胸可避免胸骨對(duì)心臟的壓迫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且便于搶救及止血，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，提高重癥心臟術(shù)后患者早期存活率[1]。左心室破裂根據(jù)時(shí)間分為早期破裂（為并行或停止體外循環(huán)，發(fā)生在手術(shù)室的左心室破裂）、延遲破裂（發(fā)生在術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室數(shù)小時(shí)或數(shù)天）、晚期破裂（表現(xiàn)為手術(shù)后期假性室壁瘤）[2]。本文總結(jié)1例成人瓣膜置換術(shù)早期左心室破裂，延遲關(guān)胸的護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者女性，69歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶心悸3年余”入院。入院查體：體溫36.6oC，脈搏61次/分，呼吸20次/分，血壓132/87 mmHg，鞏膜無黃染，慢性病面容，口唇無紫紺，無杵狀指（趾），淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心尖區(qū)可聞及收縮期III/6級(jí)雜音，周圍血管征陰性，雙下肢無水腫。

輔助檢查：（1）心超提示：1.1左房增大，右房正常高值；1.2二尖瓣瓣膜增厚，后瓣瓣緣略卷縮，重度反流；1.3主動(dòng)脈瓣稍增厚，少量反流；1.4三尖瓣稍增厚，中度反流；1.5肺動(dòng)脈收縮壓中度增高；1.6左室舒張功能明顯減退，右室舒張功能減退，考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜病。（2）冠脈CT示：2.1冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型；2.2左冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)段（第8段）節(jié)段性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈；2.3左、右冠狀動(dòng)脈未見明顯斑塊及狹窄；2.4左心房增大，二尖瓣稍增厚。（3）腹部彩超示：3.1脂肪肝；3.2膽固醇結(jié)晶；3.3胰腺回聲增強(qiáng)，考慮老年性變 。其余檢查無明顯異常。

診斷：1.風(fēng)濕性心臟?。?.1二尖瓣重度反流；1.2主動(dòng)脈瓣輕度反流；1.3三尖瓣中度反流；1.4左心相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓；1.5心功能II級(jí)；2.慢性阻塞性肺疾病。

2 診治過程

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，于2018-6-14在全麻體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形環(huán)植入術(shù)，心外開胸探查（再次開胸止血）術(shù)，術(shù)中心肌組織水腫明顯，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，延遲關(guān)胸，術(shù)后返回ICU，給予強(qiáng)心、利尿、輸注紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等對(duì)癥支持治療?；颊呓?jīng)過28 d的重癥監(jiān)護(hù)治療，順利轉(zhuǎn)出ICU，住院共76 d，治愈出院，出院后密切隨訪，恢復(fù)好。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 （1）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵持續(xù)、準(zhǔn)確的泵入血管活性藥物，如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和速度，嚴(yán)格記錄出入量；必要時(shí)使用利尿劑，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，防低鉀而誘發(fā)的心律失常；還應(yīng)特別觀察患者的尿量及末梢循環(huán)情況。（2）患者經(jīng)歷了低溫手術(shù)，應(yīng)注意體溫的變化，嚴(yán)密肛溫監(jiān)測(cè)。（3）注意低心排綜合征及心包填塞的觀察及護(hù)理。嚴(yán)密觀察心率、血壓、中心靜脈壓、引流液的動(dòng)態(tài)變化，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物，保證血管活性藥物輸入通暢，嚴(yán)防延長(zhǎng)管受壓、折疊。對(duì)血管活性藥物依賴性強(qiáng)的患者，更換藥物時(shí)采用泵對(duì)泵的操作技術(shù)，避免血壓變化大幅度波動(dòng)。

3.2 氣道管理 （1）患者術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸模式為：PRVC，潮氣量：400 mL/次，通氣量：6.8升/分，頻率：16次/分，吸氧濃度：75%，PEEP：5 cmH2O，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PCO2及PO2的數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。（2）注意保持環(huán)境安靜，避免不良刺激，每班聽診雙肺呼吸音，了解肺部情況，判斷有無痰液，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免因刺激造成胸腔內(nèi)壓力增高和生命體征的明顯改變。（3）加強(qiáng)對(duì)下呼吸道分泌物的細(xì)菌監(jiān)測(cè)，當(dāng)分泌物量出現(xiàn)變化時(shí)，每天行痰細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3 d，若持續(xù)增多或顏色變深，連續(xù)每天行痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗菌藥物。

3.3 手術(shù)切口的護(hù)理 （1）將患者置于相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室需更換衣物和鞋，謝絕探視，減少人員流動(dòng)。（2）接觸患者前后嚴(yán)格洗手、戴口罩和帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（3）每班觀察敷料貼膜情況，有無卷邊、破損，保持切口貼膜與皮膚間的密閉性，觀察切口滲液及滲血情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生更換敷料?；颊邼B血較多時(shí)，嚴(yán)格記錄滲血量。

3.4 引流管的護(hù)理 術(shù)后滲血較多，嚴(yán)格執(zhí)行至少30 min內(nèi)擠壓引流管一次，嚴(yán)密觀察引流的性質(zhì)和量，檢測(cè)ACT指標(biāo)，遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白，輸注血小板，冷沉淀等。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （1）預(yù)防壓瘡：首先保持床單元整潔、干燥，使用氣墊床，保護(hù)患者受壓部位的皮膚。雙足跟墊硅膠腳墊，以減輕局部皮膚受壓，3人或4人協(xié)力將患者平抬離床面，減少各部位的受壓，該患者未發(fā)生壓傷或壓瘡。（2）延遲關(guān)胸患者胸廓穩(wěn)定性差，傷口表面不能承重，保持患者平臥位，晨晚間護(hù)理動(dòng)作輕柔，以防胸骨撐開器脫落造成生命體征改變。嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，做好患者臀部等皮膚皺褶處的清潔護(hù)理，保持患者皮膚清潔、干燥。

4 小結(jié)

延遲關(guān)胸對(duì)維持重癥心臟術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起到了非常重要的作用，是提高術(shù)后早期生存率的有效方法。經(jīng)過各項(xiàng)護(hù)理措施，該患者在術(shù)后的79 h 30 min行清創(chuàng)縫合術(shù)。通過在監(jiān)護(hù)室27 d的重癥監(jiān)護(hù)，患者成功轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，并治愈出院。