孫嫣，韓璞青

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的一個重要環(huán)節(jié)［1］。規(guī)培醫(yī)師是醫(yī)科院校本科五年畢業(yè)后，正式進入臨床工作的最初三年。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)時，教師的授課內(nèi)容總是偏向于書本，更重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的塑造和鞏固，而醫(yī)師在臨床工作中所面對的是對于臨床所見病例的思考，各種臨床思維，以及與患者的溝通技巧，這些在學(xué)校中都較少提及，需要在參與臨床工作的過程中進一步培養(yǎng)。因此，規(guī)培醫(yī)師距離真正能夠從事臨床一線工作的合格醫(yī)師還需要一個適應(yīng)的過程［2］。本文擬探討如何提高住院醫(yī)師在消化內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)質(zhì)量，從而提高消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)效果。

1 消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師要有適當?shù)亩ㄎ?/h2>

1.1 消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的要求

部分消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師本身學(xué)習(xí)的積極性不高，在輪科學(xué)習(xí)的過程中，總是認為自己是學(xué)生的身份，做一些寫病歷、開化驗單等的簡單工作，僅僅成為帶教老師的記錄員，這種機械無思考的工作并不利于規(guī)培醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)。為了使規(guī)培醫(yī)師能夠迅速上手消化內(nèi)科臨床工作，帶教老師必須積極調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的主動性，由規(guī)培醫(yī)生負責首診患者，并進行診斷、鑒別診斷、治療方案的提出等，再由帶教老師進行點評、指出其不足，這樣有助于理論與實踐相結(jié)合，能夠迅速擴展臨床思維，提升臨床工作能力，也能讓他們更快地進入醫(yī)生的角色中，增強他們的責任感，更是有利于提高規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力和培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風。

1.2 明確消化系統(tǒng)疾病的重要性

在消化內(nèi)科進行規(guī)培學(xué)習(xí)時，應(yīng)該讓規(guī)培醫(yī)師明確消化系統(tǒng)疾病的重要性。消化系統(tǒng)疾病在內(nèi)科系統(tǒng)中是屬于病種繁多，癥狀表現(xiàn)和診治手段多樣化的疾病群，輔助診斷可依據(jù)于電子胃腸鏡、腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)資料，而且存在多樣危及患者生命的臨床急危重癥如肝硬化合并肝性腦病、上消化道大出血、急性胰腺炎等。所以作為臨床一線的消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師應(yīng)熟練掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識及臨床特點，這樣才能在臨床診療工作中得心應(yīng)手。

1.3 明確消化內(nèi)科的規(guī)培任務(wù)

規(guī)培醫(yī)師是指臨床本科畢業(yè)后進入臨床參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師及臨床專業(yè)學(xué)位的碩士研究生，他們處于系統(tǒng)臨床學(xué)習(xí)的初級階段，主要任務(wù)就是將理論知識與臨床實踐相結(jié)合。針對消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)熟練掌握各種疾病的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，掌握腹部各臟器解剖關(guān)系，讀懂彩超、腹部CT、MRI等影像學(xué)資料，熟練掌握消化系統(tǒng)常見疾病的治療原則，對于消化道大出血、肝性腦病、急性胰腺炎、肝功能衰竭等急危重癥，需要規(guī)培醫(yī)師能夠在短時間內(nèi)判斷病情，早期診斷，盡早采取規(guī)范的診療措施，盡可能挽救患者生命，減少病死率，提高患者的生活質(zhì)量。另外，對于消化內(nèi)科診療工作中的“神兵利器”的電子胃腸鏡，作為消化內(nèi)科的規(guī)培醫(yī)師應(yīng)該能夠讀懂報告，并能熟悉簡單的電子胃腸鏡操作，這從結(jié)構(gòu)上有助于理解胃腸道疾病的發(fā)生與發(fā)展。

2 提高帶教老師的自身素質(zhì)

消化內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)中極為重要的二級學(xué)科之一。消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病是規(guī)培醫(yī)師在實際工作中需要面對的主要疾病群之一。并且消化系統(tǒng)疾病涉及多個臟器，臨床表現(xiàn)多樣，因此對于規(guī)培醫(yī)師來說，通過臨床實踐來掌握消化內(nèi)科的常見疾病的診治以及急危重癥的搶救措施，是他們在規(guī)培學(xué)習(xí)中的主要任務(wù)之一。消化系統(tǒng)疾病的診治常需要借助消化內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡操作與消化系統(tǒng)的解剖和疾病相結(jié)合對于消化系統(tǒng)疾病的理解具有重要意義，這也是規(guī)培醫(yī)師在消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的難點之一，帶教老師又該如何去積極引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師理解學(xué)習(xí)也是值得思考的。

現(xiàn)階段有規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)院多數(shù)為各個醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，而從事規(guī)培醫(yī)師帶教工作的教師大部分都是來自醫(yī)院里的各臨床科室的醫(yī)生，這些醫(yī)生往往需要承擔“醫(yī)、教、研”三方面的工作，這樣勢必會導(dǎo)致他們對于臨床教學(xué)所能夠分配的時間和經(jīng)歷不足，必然會影響規(guī)培帶教的質(zhì)量［3］。另外，部分長時間從事臨床工作的醫(yī)師，過度依賴于輔助檢查的結(jié)果，成為了“檢驗醫(yī)生、影像醫(yī)生”等，規(guī)培醫(yī)師處于臨床意識塑造的時期，這樣的帶教老師也會導(dǎo)致所帶教的規(guī)培學(xué)員去依賴檢驗結(jié)果而忽略了自身的臨床思維的培訓(xùn)，嚴重影響到規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量。因此，高校需強化師資力量的培養(yǎng)，提高教師的自身素質(zhì)，教學(xué)醫(yī)院可要求各部門合理分工、明確責任，成立臨床教學(xué)組織，確定各科室教學(xué)秘書，討論制定帶教方案，并組織所有帶教醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進的教學(xué)模式，不斷改進臨床教學(xué)方法和工作質(zhì)量；學(xué)習(xí)后再安排每一位教師根據(jù)授課要求進行業(yè)務(wù)講座，由專家對其講座內(nèi)容、授課方法等進行講評和討論，指出問題，提出修改意見，由此提高各帶教老師的綜合素質(zhì)。另外，醫(yī)院及臨床科室可以制定優(yōu)厚的條件，吸引更多高水平的醫(yī)師加入規(guī)培帶教師資的行列，并切實落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，監(jiān)督和幫助規(guī)培醫(yī)師提高對消化系統(tǒng)疾病的認識，找到規(guī)培醫(yī)師初入臨床的薄弱環(huán)節(jié)，對癥下藥，才能有效提高規(guī)培醫(yī)師的帶教質(zhì)量。

3 規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量

3.1 采用先進的教學(xué)方法

我國醫(yī)學(xué)院校多采用以課堂授課為主的單一教學(xué)模式，因此可能導(dǎo)致培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖有扎實的基礎(chǔ)理論知識，但是實踐能力和創(chuàng)造能力遠遠不足［4］，對于日新月異不斷更新的醫(yī)學(xué)知識，難以同步接受，很難快速融入臨床一線工作。因此，除了傳授基礎(chǔ)知識外，更重要的就是要讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會自主思考，具有自我更新知識的能力，所以探索新的、具有啟發(fā)性的教學(xué)模式可在消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生的帶教過程中提倡進行。

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based Learning，PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式相比有很大的區(qū)別［5］。這種教學(xué)模式采用典型病例進行分析，可選取消化內(nèi)科常見病種，如消化性潰瘍、肝硬化等，引導(dǎo)式思維，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。其優(yōu)勢在于其科學(xué)性和先進性，倡導(dǎo)以規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)為主，帶教老師點評為輔，由帶教老師提出問題，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)所提問題涉及的知識點進行文獻查閱、綜合分析和小組討論，并由帶教老師對問題認識探討的深度和廣度進行引導(dǎo)、交流和互動，并最后進行概括總結(jié)，可顯著提高規(guī)培醫(yī)師對科室臨床工作的興趣。

臨床路徑（clinical pathway，CP）教學(xué)法，即將臨床路徑的理念引入臨床教學(xué)的方法［6］。臨床路徑對疾病的診斷、治療和護理都有一套既嚴格又準確的計劃，能使臨床醫(yī)生的診療行為更加規(guī)范化，這與規(guī)培醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)是相一致的。通過臨床路徑教學(xué)法，能夠讓規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)到某種消化系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療過程，又有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師對疾病規(guī)范治療的理念。比如針對上消化道出血，臨床路徑里規(guī)定了何時該開什么樣的醫(yī)囑，相關(guān)的治療方案、何時進行復(fù)查、輸血指征、急診手術(shù)適應(yīng)證等，完全按照最新診療指南來制定的，規(guī)培醫(yī)生按照臨床路徑診治患者其實就是在按照指南進行診治。有研究表明，臨床路徑教學(xué)法能夠明顯提高規(guī)培醫(yī)師的考核成績和學(xué)習(xí)思維能力［7］。

另外還有案例式教學(xué)（case-based learning，CBL）［8］，是一種將理論聯(lián)系實際的教學(xué)形式，具有情景模擬的作用。該方法可以模擬再現(xiàn)臨床上醫(yī)師處理病人的時場景，以實際的病例，如消化道出血病人的搶救過程，向規(guī)培醫(yī)師展示規(guī)范化的診治流程，以案說法、以案說溝通、以案加深對疾病的理解，加強處理疾病的能力，培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員對疾病的預(yù)見能力，在他們以后遇到相關(guān)病例的時候，能夠活學(xué)活用。因此，學(xué)生累積臨床病例的過程，就是臨床能力的提高過程。

3.2 強化教學(xué)查房

強化教學(xué)查房即每周選出1例具有代表性的病例，讓規(guī)培醫(yī)師通過病例討論的形式運用所學(xué)的知識對病例進行剖析，使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R運用于實踐，提高規(guī)培醫(yī)師的綜合能力。教學(xué)查房通常采用案例式教學(xué)（case-based learning，CBL）進行。由帶教上級醫(yī)師提前公布查房病例，規(guī)培醫(yī)師查閱資料，對照病例的特點預(yù)習(xí)該疾病的相關(guān)診治方案、鑒別診斷要點和依據(jù)等。查房時由主管醫(yī)師匯報病史，各規(guī)培醫(yī)師就病例陳述自己的觀點，討論過程中可以自由提出疑問，最后由帶教老師進行總結(jié)、點評。一般討論結(jié)束后，規(guī)培醫(yī)師基本對該病例沒有疑問，切實掌握了該疾病的診治方法。這樣的查房可以讓規(guī)培醫(yī)師掌握到消化內(nèi)科常見病和急重癥的診治方法，同時也能提高自己的臨床能力［9］。

4 重視消化內(nèi)鏡在規(guī)培醫(yī)師中的教學(xué)

隨著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的全面發(fā)展和成熟，電子胃腸鏡檢查已然成為消化系統(tǒng)疾病診斷及治療的最重要手段之一。特別是在倡導(dǎo)疾病?？茖Ｖ蔚慕裉欤瘍?nèi)鏡似乎已經(jīng)成為了消化內(nèi)科的專屬武器。同時，學(xué)習(xí)操作消化內(nèi)鏡更有助于透徹地認識和理解消化系統(tǒng)疾病。因此，消化內(nèi)鏡是每一位消化內(nèi)科臨床醫(yī)師都需要掌握的技術(shù)。但內(nèi)鏡操作是一項既有難度又有風險的侵入性操作，規(guī)培醫(yī)師作為初學(xué)者成功率較低，往往會給患者帶來較大痛苦，因此首先要培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的良好醫(yī)德醫(yī)風及責任心；其次，本專業(yè)規(guī)培醫(yī)師及專業(yè)型研究生，在觀摩帶教老師操作一段時間后，熟悉消化道腔內(nèi)各個部位的解剖標識并進行部位的判斷，學(xué)習(xí)插鏡、送鏡技術(shù)和方法及相關(guān)注意事項，經(jīng)過理論考核后才能初步上手［10］。規(guī)培醫(yī)師處于臨床知識塑造與鞏固的最佳時期，因此在規(guī)培教學(xué)中加入消化內(nèi)鏡知識的講授，更有助于規(guī)培醫(yī)師理解消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生過程，能有效提高規(guī)培學(xué)員對各個消化器官，特別是對胃腸道黏膜、組織及相關(guān)病變的認識水平，提高規(guī)培教學(xué)質(zhì)量。

5 總結(jié)

規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)過程是一條通向成為合格的臨床醫(yī)師必走的路，要走得穩(wěn)，要走得準。因此，提高規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量，需要多方共同努力，規(guī)培醫(yī)師需要積極主動的學(xué)習(xí)，帶教老師更應(yīng)該不斷提高自身綜合素質(zhì)，并積極采用先進的教學(xué)模式，結(jié)合消化內(nèi)科的特色進行?？萍夹g(shù)教學(xué)，為規(guī)培醫(yī)師成長為出色的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的復(fù)合型人才奠定基礎(chǔ)。